Вывести препарат на рынок стоит до $2,6 млрд, а БАДы выпускают почти бесплатно: как работает доказательная медицина

И почему в России в клинические рекомендации по лечению COVID-19 вошёл препарат из группы «фуфломицинов» с недоказанной эффективностью.

Привет! На связи врач-реаниматолог и основательница клиники «Наше время» Екатерина Очаковская. Сегодня расскажу о доказательной медицине: что это такое и в чём её преимущества.

К примеру, многие препараты из тех, что вы когда-либо принимали, не имеют подтверждения эффективности: группа «феронов» или лекарства от несуществующей болезни — вегетососудистой дистонии. В 2020 году на препараты с недоказанной эффективностью потратили 1,6 млрд рублей из госбюджета.

Начну с примера.

Прежде чем попасть на полку аптеки, оригинальному препарату (не дженерику) нужно доказать эффективность на исследованиях, которые занимают до 12 лет, потратить на них до $2,6 млрд и попасть в счастливые 12% лекарств, которые одобряют к продаже.

БАД или гомеопатический препарат проходят значительно более короткий путь из лаборатории в аптеку. Эффективность БАДов не обязательно доказывать, они тестируются только на безопасность (токсичность).

Доказательная медицина (Evidence-based Medicine) — это использование результатов больших клинических исследований для выбора лечения пациента. Основной принцип доказательной медицины — лечить пациентов, опираясь на доказанные научные факты, а не чьё-то врачебное мнение. К примеру, несколько десятилетий врачи считали, что витамин С снижает тяжесть и продолжительность ОРВИ. Но исследования показали отсутствие влияния витамина С, в том числе в больших дозах, на профилактику ОРВИ и на продолжительность заболевания.

Также, например, согласно результатам доказательной медицины, не имеет смысла лечить рядовую ОРВИ противовирусными препаратами, иммуномодуляторами, антибиотиками, ингаляциями и муколитиками — лекарствами, разжижающими мокроту.

Единственные противовирусные, доказавшие эффективность — это препараты от вируса герпеса и гриппа, но их гораздо меньше, чем предлагают в аптеках. Интерфероны, которые действительно работают при лечении гепатита С, не лежат на прилавках аптек. Все остальные «фероны», которые массово рекламируют для лечения простуды, не доказали своей эффективности.

Адекватное лечение ОРВИ без осложнений подразумевает обращение к врачу для наблюдения за заболеванием (чтобы не пропустить осложнение), обильное питьё и облегчение симптомов. Таким образом, врач, который не назначает «пустышки», существенно экономит бюджет пациента.

Препараты, которые некоторые врачи назначают при ОРВИ, неэффективны или даже вредны. А иногда доктора советуют использовать лекарства вообще не по назначению. К примеру, глазные капли с антибиотиком — закапывать в нос.

Во-первых, глаза и нос — разные органы.

Во-вторых, антибиотик не может убить вирус.

Ещё хуже, когда при вирусной инфекции назначают не местный, а системный антибиотик — в виде таблеток или капсул. Без антибиотиков невозможно лечение ряда заболеваний, но принимать их бесконтрольно опасно. Организм может приобрести устойчивость к антибиотикам. И когда они действительно понадобятся пациенту в тяжёлом состоянии, препарат не сработает.

О том, почему врачи назначают неработающие или вредные препараты, я ещё расскажу. А сейчас — вернёмся на несколько веков назад.

Традиционный подход к медицине, как к искусству врачевания, подразумевал наставничество и эмпирический опыт. Авторитетные врачи собирали вокруг себя последователей и обучали их собственным методам лечения. В медицине не было единых подходов и стандартов, множество медицинских школ работали обособленно.

Методы лечения вырабатывались, исходя из личной практики. К примеру, в 18 веке британский врач Джон Хантер лечил сифилис ртутью и считал, что ревматизм — родственное сифилису заболевание из-за сходства некоторых симптомов.

В 18 веке в медицине впервые провели клиническое исследование с контрольной группой и плацебо.

В эпоху Великих географических открытий началась эпидемия цинги, поскольку экипаж месяцами питался только мучным и рыбой. В 1746 году цинга на британском корабле «Салисбери» вывела из строя 80 из 350 человек. Их пытались лечить бульоном из свежей баранины и мясом кур и уток, но это не помогало. В следующем году судовой врач Джеймс Линд провёл клиническое исследование.

Он отобрал 12 больных матросов примерно в одинаковом состоянии и разбил их на 6 пар:

• первая получала помимо обычного рациона по кружке сидра;
• вторая полоскала горло разведённой серной кислотой;
• третья пара пила по две столовые ложки уксуса натощак;
• четвёртая пила по полстакана морской воды;
• пятой давали по два апельсина и одному лимону;
• шестой — воду с мускатным орехом и другими пряностями.

Положительную динамику демонстрировала только пятая пара. Моряки настолько окрепли, что смогли нести вахту и ухаживать за другими больными. Эксперимент показал, что единственное средство против цинги — цитрусовые.

Но открытие Линда не изменило подход к лечению во всём мире: до второй половины ХХ века врачи продолжали опираться на личный опыт и мнения авторитетных коллег, а не испытания и доказательства.

Пока в 1948 году английские учёные не провели исследование эффективности «Стрептомицина» против туберкулёза. Это было первое исследование, в котором соблюдались принципы рандомизации, контроля и статистического анализа. С тех пор клиническая медицина начала превращаться из искусства в науку.

В 1972 году английский эпидемиолог Арчибальд Кокран предложил систематизировать медицинские знания в различных сферах. Это касалось не только действия препаратов, но и диагностики и способов оперативного лечения. Кокран призвал выделять и использовать только точно известные науке факты — подтверждённые рандомизированными исследованиями.

С тех пор начали складываться принципы доказательной медицины, а с появлением интернета у врачей появилась возможность накапливать и анализировать информацию со всего мира.

Чтобы подтвердить или опровергнуть эффективность препарата или схему лечения, проводятся исследования. Но не все они тщательно продуманны и аккуратно выполнены.

В 1957 году для выпуска успокоительного препарата «Талидомид» было достаточно испытаний на животных, согласно которым передозировка не приносила никакого вреда. Но за пять лет от препарата пострадало более 40 тысяч человек. Например, до 12 тысяч новорождённых, чьи матери принимали «Талидомид» во время беременности, родились с врождёнными пороками конечностей и ушных раковин.

Сегодня медицинские организации и ассоциации задают стандарты, а регуляторы контролируют их выполнение.

Всего несколько организаций принимают решения о степени доказательности: Всемирная организация здравоохранения, Европейское агентство лекарственных средств (EMEA), международное сообщество Кокрейн, Общество критической медицины и Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов (FDA). На основании этих данных медицинские научные общества создают гайдлайны — руководства для врачей.

К примеру, дизайн исследований — комбинация требований по сбору и анализу данных, необходимых для исследования. Чтобы минимизировать субъективность исследований, врачи должны использовать методы ослепления и рандомизации. В некоторых случаях нужен ещё один метод — плацебо-контроль.

Сейчас расскажу о каждом из них.

• Метод ослепления — когда испытуемый не знает важных деталей исследования. Например, принимает ли он плацебо или препарат.

• Метод двойного ослепления — когда ни врач, ни пациент не знают, кто из испытуемых получает «‎пустышку».

• Метод тройного ослепления — аналитик, который составляет статистику, тоже не знает, кто принимает препарат, а кто — плацебо. Это нужно для того, чтобы результаты получились максимально объективными. Зная, что в контрольной группе испытуемые принимают плацебо, врач может усилить лечение дополнительным препаратом. К тому же сам эффект плацебо на 30–60% может снижать симптоматику, например, ощущение боли.

• Метод рандомизации — испытуемых выбирают случайно. Почему это важно: допустим, врач сравнивает действие препарата в сравнении с плацебо. Для испытаний препарата он возьмёт людей с заболеванием, которое и должно вылечить лекарство, а для плацебо возьмёт здоровых пациентов. Тогда результаты исследования получатся искажёнными.

Как должно проводиться исследование нового препарата по стандартам ICH:

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование обходится фармкомпаниям дорого, поэтому надзорные органы разрешают проводить упрощённые исследования. Но их достоверность может колебаться до противоположных значений из-за разного количества пациентов, плохой рандомизации и других факторов.

Поэтому медицинское сообщество ввело классификацию данных по уровню доказательности и классу рекомендаций:

1. Уровень А — данные получены в результате двойного слепого плацебо-контролируемого исследования или обзора с использованием метаанализа, в котором авторы объединяют и заново оценивают несколько исследований по одной теме.
2. Уровень B — данные получены в небольшом числе рандомизированных исследований, в нерандомизированных исследованиях или в ряде клинических наблюдений.
3. Уровень С — медицинские рекомендации основаны главным образом на мнении экспертов.

Классы рекомендаций показывают, насколько эксперты согласны с пользой и эффективностью метода лечения. Класс I предполагает достоверные доказательства на основании исследований и единогласие специалистов в надёжности метода лечения.

Класс II присваивается, когда мнения экспертов о пользе и эффективности расходятся. Если большая часть доказательств или мнений говорят о пользе метода, его относят к классу IIa, о вреде — класс IIb.

Нельзя сказать, что она не популярна в целом по стране. Ситуация в разных направлениях отличается. Например, кардиологи ещё 10 лет назад использовали международные гайдлайны по лечению заболеваний, а в педиатрии до сих пор назначают «фероны», эффективность которых не доказана.

Во многом это зависит от самих врачей и от медицинских чиновников. Например, высокий уровень развития кардиологии в России, на мой взгляд, — заслуга академика Евгения Ивановича Чазова и нескольких руководителей клинических федеральных институтов.

В ряде других специальностей, включая педиатрию, доказательная медицина не внедрена в рутинную практику повсеместно. Думаю, проникновение доказательной медицины зависит ещё от двух факторов:

1. Знание английского языка.

Все крупные исследования публикуются в авторитетных медицинских журналах на английском языке. Я даже не люблю называть его иностранным: это язык, на котором всё международное сообщество договорилось общаться. В том числе медицинское.

Где бы ни проводилось исследование — в Китае, в Южной Америке, в России, — если оно будет публиковаться в авторитетных медицинских журналах, его напишут на английском языке, чтобы остальные врачи по всему миру могли с ним ознакомиться. Поэтому врач, который не знает английского языка, оторван от актуальных знаний.

2. Желание самообразовываться.

До изобретения «Пенициллина» пациенту с инфекцией ампутировали конечности. С появлением антибиотика появилась возможность лечить инъекциями. Наука постоянно развивается и прежние заключения врачей быстро устаревают.

Поэтому единственный способ лечить пациента на современном уровне — постоянно обновлять знания по своей специальности.

Если спустя 3 года тот же самый врач назначил вам другую схему лечения, — это не значит, что раньше он ошибался. Тогда он выбрал лучшее решение на основании данных, которые были известны. А сегодня появилось что-то новое, более эффективное.

К примеру, раньше у пациентов с искусственным клапаном сердца было не лучшее качество жизни. Организм воспринимает протез, как инородное тело. Тромбоциты прилипают к нему, образуя тромб, закрывают клапан и сердце останавливается.

Чтобы этого не происходило, пациент регулярно принимал препарат, разжижающий кровь — «Варфарин», и постоянно контролировал свёртываемость крови. Если значение чуть ниже нормы, может случиться тромбоз и человек умрёт, выше — произойдёт профузное кровотечение или геморрагический инсульт, что также угрожает жизни.

Недавно в арсенале врачей появилось три новых оральных антикоагулянта с таким же действием, как «Варфарин», но без необходимости регулярного тестирования. Теперь пациенту не нужно постоянно мониторить уровень свёртываемости крови. Это заметно улучшает качество жизни пациентов.

Многие врачи до сих пор полагаются на собственный клинический опыт: всю жизнь так лечат и уверены, что их пациентам это помогает. Но мнение одного специалиста несопоставимо с масштабными исследованиями команды врачей. Прописывая пациентам не работающие, а ещё хуже — не проверенные препараты, врач не изучает, как пациенты чувствуют себя через 5 или 10 лет.

Проблема не только в нежелании самообразовываться: многие врачи в России работают сутками, у них не остаётся времени на чтение профессиональной литературы.

Самые популярные лекарства в России в 2020 году — «для иммунитета» — не имеют доказанной эффективности, а часто и безопасности. К примеру, в клинические рекомендации по лечению COVID-19 вошёл препарат с недоказанной эффективностью.

Также возникают сомнения по поводу прозрачности допуска лекарств к продаже в России. Это происходит, потому что Россия — единственная страна Евразийского экономического союза, которая не обязана публиковать результаты исследований новых препаратов в открытом доступе.

Если врач назначил вам препарат, но вас что-то смущает или доктор не может аргументировать своё назначение, обратитесь за вторым мнением. О том, как выбрать врача, работающего в рамках доказательной медицины, я расскажу в следующей статье.

Если и после консультации с другим врачом остались сомнения, проверьте лекарство в нескольких источниках:

• Поищите его в «Расстрельном списке препаратов» с недоказанной эффективностью и плохо изученными побочными действиями. Его составил на основе данных доказательной медицины врач-невролог Никита Жуков.

• Найдите исследования, посвящённые действующему веществу препарата: поищите в авторитетных источниках, например, на ClinicalTrials.gov. У препаратов с доказанной эффективностью обычно много исследований — три-пять.

Чтобы быть в курсе новостей в современной медицине, можно изучать ресурсы: Кокрейновская библиотека, UpToDate.

В завершение хочу высказать важную мысль: доказательная медицина — это один из инструментов врача. Это выбор наиболее эффективного и безопасного лечения, основанного на доказательствах. Кроме этого инструмента у врача должны быть и другие: умение ставить вопросы, искать решения и применять их на практике.

Назначали ли вам препараты без доказанной эффективности? Расскажите в комментариях.