Новосибирцам рекомендуют обращаться в страховую медицинскую компанию для разрешения спорных ситуаций при получении медицинской помощи по ОМС – будь то увеличение сроков ее ожидания, недовольство качеством лечения или вовсе отказ в оказании медпомощи со стороны медорганизации. Все мы знаем одно из базовых конституционных положений: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Сегодня в реализации этого права всё большую роль играют страховые медицинские организации. Как реализуется принцип основного закона РФ расскажет директор Новосибирского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Исаков Сергей Артурович.
— Сергей Артурович, кто поможет защитить права застрахованных?
— Не секрет, что не все пациенты удовлетворены доступностью медицинской помощи по ОМС и условиями ее оказания. Гражданам порой непросто разобраться в вопросах здравоохранения, но для этого есть помощники – страховые медицинские организации. Мы не только оформляем полисы ОМС, но и защищаем права пациентов на получение качественной медпомощи в установленные сроки. Например, срок ожидания приема участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с момента обращения, врача-специалиста – 14 рабочих дней. Лабораторные и большинство инструментальных исследований должны быть проведены в двухнедельный срок. Для таких сложных методов диагностики, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также для плановой госпитализации, предельный срок ожидания не должен превышать 14 рабочих дней (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание).
— Часто ли пациенты сталкиваются с такими проблемами, которые не могут решить самостоятельно. Могли бы привести пример такого случая?
— Увы, да. Недавно наша застрахованная находилась на лечении в медорганизации в связи с острыми болями в поясничном отделе позвоночника. Врач рекомендовал сделать операцию – установить металлоконструкцию. Застрахованная ее купила за счет собственных средств. О том, что металлоконструкция может быть предоставлена бесплатно, женщина узнала в результате экспертизы, проведенной страховыми представителями «СОГАЗ-Мед». Права застрахованной мы защитили в суде. Взыскали с ответчика 270 тыс. руб. за приобретение металлоконструкции и за вынужденную оплату медуслуг – 280 тыс. руб. Помимо этого медорганизация компенсировала застрахованной моральный вред в размере 300 тыс. руб.
— Расскажите подробнее о страховых представителях? Чем они могут помочь?
— С 2016 года в системе ОМС РФ стартовал общенациональный проект по созданию института страховых представителей. Летом 2016 года начали работу страховые представители 1 уровня. Это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие гражданам справочно-консультационную информацию по типовым вопросам. С января 2017 года начали работать страховые представители 2 уровня – специалисты страховых медицинских организаций, организующие информирование и сопровождение застрахованных граждан при оказании им медицинской помощи. C 1 января 2018 года начали функционировать страховые представителей 3 уровня.
— Чем отличается деятельность страховых представителей 3 уровня от 1 и 2?
— Деятельность страхового представителя 3 уровня существенно отличается от работы страховых представителей 1 и 2 уровней. Это сотрудники, прошедшие специальное обучение, эксперты качества медицинской помощи, сопровождающие застрахованного на всех этапах ее оказания. Они оперативно подключаются к решению спорных ситуаций, возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи. При необходимости страховые представителей 3 уровня проводят экспертизу качества лечения и определяют, нарушались права пациента или нет. Без сомнений, они играют важнейшую роль в деле защиты прав застрахованных граждан.
— Что входит в компетенции страхового представителя 3 уровня?
— В компетенции этих специалистов: работа с письменными обращениями застрахованных граждан; анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации; проведение экспертизы оказания медицинской помощи; участие в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации; индивидуальное информирование граждан для предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.
Основная задача страховых представителей 3 уровня – помощь и консультирование застрахованных в самых сложных моментах, требующих квалифицированного вмешательства и постоянного сопровождения. Именно такой метод является основой для реализации пациентоориентированного подхода в работе компании «СОГАЗ-Мед».
— Как понять, что права пациента нарушаются? Когда обращаться к страховому представителю?
— Права застрахованного нарушаются если: отказывают в медпомощи в рамках ОМС; требуют денежные средства за ее оказание по ОМС; предлагают приобрести лекарственные препараты, назначенные врачом во время пребывания в круглосуточном, дневном стационаре; нарушаются условия оказания медпомощи, в том числе сроки ожидания плановой помощи.
Хочу напомнить читателям: если вы являетесь застрахованным «СОГАЗ-Мед», и у вас возникли вопросы по поводу ОМС, обращайтесь в круглосуточный контакт-центр «СОГАЗ-Мед» по телефону 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Также можно получить консультацию в нашем онлайн-чате, на сайте www.sogaz-med.ru или лично – при посещении одного из офисов «СОГАЗ-Мед». У нас больше тысячи представительств по всей России.
Справка о компании:
Страховая компания «СОГАЗ-Мед» — лидер системы ОМС. Каждый 3-й житель РФ является нашим застрахованным. Подразделения компании успешно работают в 56 российских регионах и в городе Байконуре. Высококвалифицированные специалисты «СОГАЗ-Мед» контролируют качество медицинского обслуживания и защищают права застрахованных в системе ОМС.