Саркомы мягких тканей представляют собой одну из наименее изученных групп злокачественных опухолей у собак и кошек. Они весьма разнообразны по гистологическому строению, скорости роста, способности к метастазированию и реакции на лечение. Их частота встречаемости составляет примерно 15% от всех злокачественных новообразований у домашних животных. Однако они занимают 4 место по причине смертности среди онкологических заболеваний собак и кошек.
Это говорит о том, что эффективность лечения сарком мягких тканей в ветеренарии находится на весьма низком уровне. Проблема эффективного лечения сарком мягких тканей связана с несколькими факторами.
Во первых, это разнообразие морфологических форм опухолей и трудность первичной цитологической диагностики вида опухоли. Во-вторых, необходимость неукоснительно соблюдать все принципы онкологической хирургии при удаление саркомы из организма животного. В- третьих, специфичность чувствительности разных морфологических форм опухолей к лучевой и химиотерапии. Исходя из этого, мне бы хотелось поделиться с коллегами нашим опытом лечения сарком мягких тканей у собак и кошек для того, чтобы совместно разработать наиболее оптимальный подход к лечению этих агрессивных злокачественных опухолей.
С самого начала необходимо определить виды злокачественных новообразований, которые относят к большой группе сарком мягких тканей. Саркомами мягких тканей называют мезенхимальные опухоли расположенные вне скелета и внутренних органов. В 2002 году вышла уточнённая классификация ВОЗ опухолей кожи и мягких тканей у домашних животных. К саркомам мягких тканей относятся следующие новообразования:
Злокачественные опухоли фиброзной ткани:
1.Фибросаркома
а)Поствакцинальная кошек
б)Высокодеффиринцированная верхней и нижней челюстей собак
2.Миксосаркома
3.Злокачественная фиброзная гистиоцитома
а)Веретеновидно-плеоморфно клеточный тип
б)Воспалительная
в)Гигантоклеточная
Злокачественные опухоли жировой ткани:
1.Липосаркома
а)Высокодифференцированная
б)Плеоморфная
в)Миксоидная
Злокачественные гладкомышечные опухоли:
1.Лейомиосаркома
Злокачественные опухоли поперечнополосатых мышц:
1.Рабдомиосаркома
а)ангиосаркома вентральной брюшной стенки кошек
Злокачественные опухоли периферических нервов:
Злокачественная опухоль оболочки периферических нервов кожи и подкожной клетчатки (нейрофибросаркома, злокачественная шваннома)
Злокачественные опухоли синовиальных оболочек:
1.Синовиальная саркома
Злокачественные гистиоцитарные опухоли:
1.Злокачественный гистиоцитоз
Злокачественные неклассифицированные опухоли:
1.Гемангиоперицитома собак
2.Злокачественная мезенхимома.
Основой успешного лечения в онкологии является его правильное и заблаговременное планирование. В случае с саркомами мягких тканей это особенно актуально. Чтобы определить оптимальное лечение необходимо знать стадию процесса:
ТNM классификация
• Размер опухоли Т
Т1 < или = 5 см
Т1a поверхностная опухоль с четкими границами
Т1b опухоль без четких границ
Т2 > 5 см Т2a / Т2b
• Метастазы в регионарные лимфоузлы
N0 - нет метастазов
N1 - есть метастазы
• Отдаленные метастазы
M0 - нет метастазов
M1 — наличие метастаз
ТNM классификация
При 4 стадии процесса хирургическое удаление опухоли оправдано только если, это значительно улучшит качество жизни пациента , например уберёт болевой синдром. Перед планированием операции мы всегда тщательно проводим диагностику наличия отдалённых метастазов в организме больного животного. Для этого необходимо провести рентген диагностику грудной клетки и узи брюшной полости. Метастатическая способность сарком зависит от гистотипа опухоли:
В целом следует отметить преобладание гематогенного пути метастазирования над лимфогенным. Перед началом планирования лечения необходимо оценить факторы, влияющие на агрессивность течение онкологического процесса. Для сарком мягких тканей нужно обращать внимание на следующие факторы:
• Размер опухоли: опухоли у собак более 5 см имеют в 3 раза большую вероятность метастазирования
• Местоположение опухоли: средняя продолжительность жизни у собак при инвазии кожи была почти в 3 раза больше, чем у собак с инвазией мышечной ткани. Также саркомы на конечностях имеют более агрессивный рост ,чем саркомы в области головы.
• Подвижность относительно окружающих тканей является благоприятным фактором прогноза.
После проведения морфологического исследования у врача появляется ценная прогностическая информация:
• Степень дифференцировки клеток опухоли -чем ниже дифференцировка, тем более вероятно отдалённое метастазирование и быстрый местный инвазивный рост опухоли
• Чем больше в опухоли очагов некроза, тем хуже её чувствительность к лучевой и химиотерапии.
• Количество митозов в опухоли говорит о степени её злокачественности, наиболее злокачественные опухоли имеют более 20 митозов в поле зрения.
При комплексном лечении сарком мягких тканей следует особенно выделить рабдомиосаркому. Эта опухоль является одной из самых агрессивных среди мягкотканых новообразований. Тем не менее она лучше других сарком поддаётся лечению лучевой и химиотерапией. У животных она чаще всего локализуется на конечностях, но может появляться и в других частях тела (молочная железа, нижняя челюсть). Для лечения рабдомиосаркомы мы всегда применяем адьювантную лучевую терапию, независимо от степени злокачественности опухоли и состояния краев резекции. Рабдомиосаркома активно метастазирует, поэтому адьювантная химиотерапия, должна входить в состав комплексного лечения. При рабдомиосаркоме мы применяем следующий протокол:
• Дактиномицин — 0,5 мг/ м2 1 раз в 3 недели.
• Винкристин - 0,5 мг/ м2 8 и 15 день.
• Циклофосфан — 250 мг/ м2 1 раз в з недели.
Этот курс мы повторяем с интервалом в 21 день.
Если дактиномитцин владельцы использовать не могут, мы проводим химиотерапию доксорубицином и циклофосфаном.
Для кошек одной из самых агрессивных сарком мягких тканей является поствакцинальная фибросаркома. Её название связано с гипотезой о том, что причиной возникновения данной опухоли является адъювант, входящий в состав многих вакцин. Вызывая хроническое воспаление с пролиферацией в зоне инъекции он становится пусковым механизмом развития саркомы. Так же есть данные о вирусной природе заболевания и о генетической предрасположенности определённых линий кошек к развитию данного новообразования. Эта опухоль обладает агрессивным инвазивным ростом и имеет минимальное время удвоения опухоли — 9 дней, для сравнения самая агрессивная опухоль молочной железы имеет скорость удвоения опухолевой массы — 30 дней. Метастазирует поствакцинальная саркома не часто, менее чем в 20 % случаев и как правило в запущенных случаях или после не радикальной операции при возникновении рецидива.
Поэтому для излечения животного необходимо как можно раньше диагностировать болезнь и провести радикальную операцию. Любой ветеринарный врач должен развивать в себе онкологическую настороженность и проводить цитологическое исследование уплотнений у кошек в месте проведения вакцинации или введения инъекционных препаратов. Настораживающими признаками развития фибросаркомы являются:
• Припухлость , которая сохраняется более 3 -х. месяцев после вакцинации
• Уплотнение более 2 см в диаметре
• Уплотнение увеличивается в размерах спустя 4 недели после вакцинации.
Для абластического удаления данной опухоли необходимо провести широкое иссечение новообразования. Хирургические границы должны составлять не менее 2 см от края опухоли, однако и этого может оказаться не достаточным. Среди некоторых ветеринарных онкологов в настоящее время существует мнение, что безопасным следует считать расстояние в 5 см от видимой границы опухоли. Эффективность лучевой и химиотерапии в дополнение к хирургическому лечению поствакцинальной фибросаркомы кошек в настоящее время изучается. По нашему мнению адьювантная химиотерапия оправдана при наличии положительного края резекции. Существуют исследования, которые показывают увеличение продолжительности жизни кошек при использовании адьювантной химиотерапии доксорубицином в монорежиме, однако эти данные требуют дополнительного изучения. В качестве профилактики и для улучшения возможной резектабильности опухоли можно предложить следующие меры:
• Не вводить вакцину в область между лопатками
• Вакцину от бешенства вводить под кожу правой голени.
• Вакцину от FeLV вводить под кожу левой голени.
• Остальные вакцины вводить в правое плечо.