Эффект швейцарского сыра

«Каждая дырка в ломтике — отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней, они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему от эпик фейла».

Человеческий фактор является основной причиной в 80% аварий, катастроф в таких отраслях как нефтегазовая, здравоохранение и авиация. Существует множество моделей для анализа подобных инцидентов и определения их причин, которые сфокусированы на человеческом факторе

Даже в наиболее эффективно управляемых организациях большинство скрытых условий порождаются лицами, ответственными за принятие решений. Эти ответственные за принятие решений лица подвержены обычным человеческим предрассудкам и недостаткам, а также воздействию реальных ограничений, например, по времени, бюджету и политическим соображениям. Поскольку отрицательное воздействие управленческих решений не всегда можно предотвратить, следует принимать меры для их обнаружения и уменьшения их отрицательных последствий.

Как писал Ризон, активные отказы — это действия или бездействие отдельных лиц, которые считаются причиной инцидента (несчастного случая) или способствующие ему, и традиционно именуемые «ошибкой». Это последние «действия», совершенные отдельными лицами, часто с немедленными последствиями. Напротив, скрытые отказы — это существующие условия в пределах организации, которые косвенно влияют на последовательность неблагоприятных событий. Эти скрытые отказы могут остаться незамеченными некоторый период времени, до их проявления и влияния на действия человека во время происшествия.

На примере авиации:

Активные отказы – это действие или бездействие, включая ошибки и нарушения, которые оказывают прямое негативное воздействие. Они, как правило, считаются (задним числом) опасными действиями. Активные отказы, как правило, ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилотами, диспетчерами УВД, авиационными инженерами-механиками и т. д.) и могут привести к тяжелым последствиям.

Скрытые условия – это условия, которые существовали в авиационной системе задолго до наступления аварийных случаев. Скрытые условия могут не проявлять себя в течение длительного времени. Первоначально они не воспринимаются как опасные, но это становится очевидным после того, как нарушены средства защиты системы. Такие условия обычно создают люди, которые весьма далеки во времени и пространстве от самого события. Скрытые условия в авиационной системе включают обстоятельства, создаваемые отсутствием культуры обеспечения безопасности; кроме того, их причиной могут также стать плохое оборудование или процедуры; конфликтные организационные цели; недостатки в организационных системах и неправильные решения руководства. Перспективный подход к происшествиям по организационным причинам направлен на выявление и уменьшение последствий этих скрытых условий на общесистемной основе, а не путем локальных мер по сведению к минимуму активных отказов со стороны отдельных лиц.