12 сентября 2023 года борт A320 “Уральских авиалиний” совершил аварийную посадку на пшеничное поле. По божьему провидению никто из людей не пострадал.
Я хотел бы подсветить пару моментов, которые могли пройти мимо вашего внимания.
В профессиональной среде немедленно после инцидента возникли неприятные вопросы как к конкретно взятым пилотам, так и к общему качеству подготовки пилотов “Уральских авиалиний”.
Утекшие расшифровки кабинного голосового самописца (CVR - cockpit voice recorder) подтвердили худшие опасения.
В начале ноября Росавиация опубликовала отчёт о расследовании, который дал некоторые ответы, но породил и новые вопросы, уже к качеству проведенного расследования.
В мировой гражданской авиации случившиеся occurences делятся на accidents и incidents:
- Accident - происшествие, которое вызвало одно из следующих последствий:
- травмы либо смерти людей;
- воздушное судно утрачено, в т.ч. из-за экономической нецелесообразности его восстановления. - Incident - происшествие, не являющиеся accident’ом, но затронувшее или потенциально затронувшее безопасность полетов.
Российская нормативная база заметно отличается.
Occurence именуется “событием”.
Accident называется “авиационным происшествием”, которое делят на аварии и катастрофы. Несколько отличаются критерии для отнесения событий к категориям.
Хотелось бы полной гармонизации с терминологией ICAO, но увы.
Будем здесь для определенности придерживаться англоязычной терминологии.
Выходит так, что на сентябрь-октябрь 2023 аварийную посадку A320 можно было трактовать как incident.
Российская особенность состоит в том, что accident’ы на территории бывшего СССР расследует МАК (Межгосударственный авиационный комитет), а инциденты – Минтранс России (с 2004 года - Росавиация, подчиненная Минтрансу).
Первого ноября врио начальника Западно-Сибирского МТУ, территориального органа Росавиации, утвердил отчет о результатах расследования.
Но сюрприз! Шестого ноября начальник Западно-Сибирского МТУ подписал приказ об отмене отчета и возобновлении расследования “в связи с вновь открывшимися обстоятельствами”.
А еще через неделю в публичном поле появилась критика главы Росавиации в адрес Западно-Сибирского МТУ. Стало очевидно, что “просветление” Западно-Сибирского МТУ произошло не самостоятельно.
В декабре авиакомпания констатировала, что самолет будет разобран на запчасти, поскольку организовать его взлет с поля – слишком трудная и дорогая затея.
Итак, самолет признан утраченным, а это значит, что incident перекочевал в разряд accident.
Правда, расследование осталось в ведении Росавиации. Потому что.
Пройдемся по опубликованному отчету и сопоставим его с утекшей расшифровкой речевого самописца.
A320-214 регистрация RA-73805 (бывший VP-BMW), выполняет рейс Сочи-Омск.
На высоте 2170 футов, на предпосадочной прямой аэропорта Омск, экипаж выпускает шасси.
Через 14 секунд после начала выпуска шасси, и через 4 секунды после установки стоек шасси на замки, срабатывает индикация давления в гидросистеме GREEN (Airbus A320 имеет три гидросистемы, обозначаемые в документации и схемах разными цветами).
Остаток топлива в этот момент составлял 4440 кг, что в нормальной конфигурации позволяло выполнить полет на запасной аэропорт Новосибирска.
КВС - возраст 32 года, налет на данном типе 7841 часов, в должности КВС 3473 ч.
ВП - возраст 56 лет, налет на данном типе 7072 часов.
Как видите, в креслах пилотов находились вовсе не мальчики, едва разменявшие первую сотню часов.
Легенда расшифровки:
КВС - командир воздушного судна
ВП - второй пилот
ДЧЭ - доклад члена экипажа службе УВД
УВД - служба управления воздушным движением
01:43 UTC
ВП: Hydraulic [ground] low level (низкий уровень гидрожидкости).
КВС: Твою мать!
ДЧЭ: Разрешите влево… зону ожидания.
01:44 UTC
КВС: Блядь, шасси не уберется у нас уже. Блядь!... Clear hydraulic.
ДЧЭ: У нас гидравлика... потеря гидравлики... сейчас зону ожидания выполним и далее подскажу вам.
УВД: Понял.
КВС: Блядь, и топливо у нас заканчивается.
ДЧЭ: Погоду Новосибирска.
УВД: Будьте на приеме.
Как видим, КВС немедленно интересуется погодой в Новосибирске.
01:46 UTC
КВС: Запасной. Новосибирск. Посмотри — топлива хватает нам до Новосибирска?
ДЧЭ: Принимаем решение на Новосибирск.
01:48 UTC
КВС: Шасси не будем убирать. NEW DESTINATION... Записал погоду, да?
ВП: Нет.
КВС: Блядь, он же тебе говорил.
ВП: Так я же тут…
ДЧЭ: Еще раз полосу подскажите в Новосибирске.
УВД: Полоса 07.
ДЧЭ: Полоса 07.
КВС: Давай, от нее быстрее…
ВП: Тонна.
КВС: Тонны не хватает?
ВП: Тонна.
УВД: Дополнительно уточним у Новосибирска.
КВС: Заход делай (…)
ДЧЭ: Информацию принял.
ВП: Так, какой там заход?
КВС: Новый STAR делай.
ВП: (…) STAR.
КВС: Flaps zero.
ВП: Две тонны будет.
КВС: Чего? Остаток?
ВП: Так, всё нормально, [остаток] две тонны.
КВС: Отлично, молодец! Continue STATUS.
Как подчеркивается в отчете, экипаж проигнорировал требования FCOM Airbus (Flight Crew Operation Manual) об учете fuel penalty factors (коэффициентов увеличения расхода топлива), указанных в QRH (Quick Reference Handbook).
Для неубранного шасси речь идет о 180%, то есть практически трехкратном повышении расхода топлива.
Не имеющие доступа к документации Airbus могут найти те же самые значения в публикации https://safetyfirst.airbus.com/app/themes/mh_newsdesk/documents/archives/the-fuel-penalty-factor.pdf
Airbus подчеркивает, что FMS (flight management system) не учитывает penalty factors при расчете планируемого расхода и остатка топлива.
—
Далее в отчете описан момент “уборки шасси”:
01:51:22 UTC
КВС (согласно протокола опроса) перевел селектор шасси в положение “убрано” (команды на уборку шасси не было), что вновь вызвало появление сигнализации отказа г/с “G” [гидросистемы GREEN]... Далее индикация отказа г/с “G” сохранялась до конца полета.
Согласно протокола опроса, КВС свои действия по уборке шасси оценил как “автоматические”, как при уходе на второй круг, когда забывают убрать шасси. Со слов КВС, “шасси убрались, но убирались они дольше обычного, сигнализация выпущенного положения шасси погасла”, что, согласно расшифровке материалов объективного контроля, противоречит истинному положению шасси.
Вернемся к расшифровке CVR
01:56:09
КВС: 900 килограмм. Нет, давай, набираем.
02:08 UTC
…
ВП: Блядь, с топливом у нас сейчас…
КВС: Нормально че.
02:15 UTC
КВС: У нас только на один заход.
ВП: Все нормально... не волнуйся так.
КВС: (...) не получится. 600 кг.
ВП: Нормально.
02:17 UTC
КВС: Ну что делать?
ВП: Шасси тут не убрать никак, да?
КВС: Шасси убраны. У нас створки открыты.
ВП: А, створки.
По расчету FMS, оценка остатка топлива в аэропорту назначения Новосибирск все время уменьшается:
01:48:45 UTC - 2000 кг
01:52:34 - 1800 кг
01:54:04 - 1700 кг
02:06 - 900 кг
02:15 - 600 кг
Как тут не вспомнить Алексея Кортнева, “Я понял — это намек, Я все ловлю на лету,
Но непонятно, что конкретно ты имела в виду?”
Экипаж ни разу не попытался уяснить фактический текущий расход топлива.
Возможно ли представить себе, что оба пилота не знали, где посмотреть?
Не состоялось никакой дискуссии на тему того, куда и почему пропадает топливо.
—
С 02:17 и в следующие полчаса, до самого аварийного приземления, экипаж действует так, как будто шасси убраны, и “выпускает шасси” перед приземлением на поле (шасси могут быть выпущены даже без работающей гидравлической системы, под действием силы тяжести).
02:19 UTC
ВП: Что делаем? SOS?
КВС: Летим, летим... Там видно будет, что делать.
02:21 UTC
ДЧЭ: МЭЙДЭЙ-МЭЙДЭЙ-МЭЙДЭЙ объявляю. У нас топливо минимально. На 40 минут.. на 46 минут.
УВД: Повторите, вас забили.
ДЧЭ: МЭЙДЭЙ-МЭЙДЭЙ-МЭЙДЭЙ. Топлива на 40 минут остается.
УВД: Поняла. МЭЙДЭЙ, на 40 минут.
На момент объявления сигнала бедствия Mayday остаток топлива составлял 1600 кг.
Остаток после посадки составит 184 кг.
В любой приличной стране авиационные власти проводят расследование авиационных происшествий не с целью установления виновных, в терминах уголовного или гражданского права.
МАК или Росавиация расследуют происшествие для определения обстоятельств и факторов, способствовавших происшествию, и выработки рекомендаций для недопущения подобных ситуаций в будущем.
То есть речь прежде всего про авиационную безопасность.
Для сравнения, Следственный комитет РФ – заводит уголовное дело по факту происшествия для поиска подозреваемых, и передачи дела в суд для установления и наказания виновных, буде таковые найдутся среди живых.
Это уже из области уголовного и гражданского права.
Расследованию авиационными властями подлежит рутинная работа служб аэропорта и технического сервиса, службы ATC (Air traffic control), аварийно-спасательных служб, кабинного экипажа (cabin crew, т.е. бортпроводников). Все, что могло повлиять.
Что касается работы летного экипажа (т.е. пилотов), оцениваются все доступные для изучения моменты:
- какие действия/бездействие экипажа способствовали происшествию?
- насколько адекватными и профессиональными были действия пилотов после возникновения нештатной ситуации?
—
На практике расследования, проводимые территориальными органами Росавиации, несут на себе отпечаток местечковости. Во-первых, недостаточная квалификация сотрудников (зарплаты не радуют). Во-вторых, традиции поддержания хороших отношений с авиакомпаниями своего региона в российской практике означают заметание под ковер всех неудобных моментов. И неважно, что эти порочные практики противоречат принципам добросовестного расследования – для чиновников отрасли важнее быть удобными и “своими”, чем скрупулезными в исполнении своих обязанностей.
Неудивительно, что отчет Западно-Сибирского МТУ сглаживает все, что можно сгладить, усиленно обходя стороной роль авиакомпании в недопустимо низком качестве подготовки летного состава.
Какие выводы мы можем сделать по следам этой истории:
- КВС лгал комиссии по расследованию.
- Гендиректор (он же - владелец) “Уральских авиалиний” неоднократно публично лгал.
- Экипаж не беспокоился о безопасности пассажиров, принимая решение о перенаправлении на Новосибирск. КВС в первую очередь беспокоился о выполнении внутреннего распорядка о преимущественной посадке в том аэропорту, в котором можно быстро отремонтироваться.
- Экипаж вел себя непрофессионально и даже безрассудно.
- Уровень подготовки экипажа, по оценке профессионалов, вызывает вопросы – каким образом они проходили тренажерные проверки? Знание основного документа пилотов QRH очевидно плохое, в ходе инцидента не выполнены никакие предписанные процедуры.
- Авиакомпания не признала своей ответственности за безрассудные действия экипажа.
- Профессиональный уровень взаимодействия КВС и ВП ниже плинтуса.
- Расследование, проведенное с участием представителей “Уральских авиалиний”, стремилось обойти стороной низкий уровень подготовки летного экипажа.
- Расследование старательно проигнорировало очевидные системные проблемы в подготовке летных экипажей “Уральских авиалиний”.