По данным Всероссийского союза страховщиков за 9 месяцев 2021 года проведено более 21 млн экспертиз медицинской помощи, оказанной по территориальным программам ОМС. При этом выявлено более 1 млн нарушений. Подавляющее большинство из них касается несоблюдения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.
82,7% нарушений, выявленных в ходе экспертиз, связаны с несоблюдением стандартов и клинических рекомендаций. 14,2% приходятся на нарушения условий оказания медпомощи, в том числе необоснованное увеличение сроков ее ожидания. В 1,3% случаев зафиксировано преждевременное прекращение лечебных мероприятий. Необоснованный отказ в медицинской помощи составил менее 1% от всех нарушений.
Экспертизы случаев оказания медицинской помощи проводятся по жалобам пациентов или в плановом порядке, врачами-специалистами со стажем работы по клинической специальности не менее 10 лет. Начиная с июля 2021 года к обязательным поводам для проведения экспертиз добавлены случаи оказания медицинской помощи с COVID-19, завершившиеся летальным исходом и предшествовавшие ему. Таких экспертиз за три месяца (июль, август, сентябрь) этого года проведено уже более 58 тысяч.
По результатам такого экспертного контроля выявлены нарушения, связанные с вопросами преемственности оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией (например, несвоевременное прекращение стационарного лечения и необоснованный отказ от госпитализации), несвоевременностью проведения необходимых диагностических процедур (в частности, исследования уровня тропонина в крови – 60% случаев), отсутствием необходимой респираторной поддержки (15%). В 36% случаев вовремя не были назначены антикоагулянты. В 37% отсутствовало лечение сопутствующей патологии (например, сердечно-сосудистых и эндокринологических заболеваний).
В 2016 году для защиты прав граждан в системе ОМС был учрежден институт страховых представителей. За 5 лет страховые представители приняли более 16 миллионов заявлений и жалоб пациентов на доступность и качество медицинской помощи, и с каждым годом динамика продолжает расти. Помимо защиты прав пациентов (путем экспертного контроля и предоставления рекомендаций по его результатам о дальнейшей организации медпомощи) в задачи страховых представителей входят консультации, помощь с маршрутизацией пациентов, а также своевременное информирование застрахованных о диспансеризации и других возможностях в рамках системы ОМС.
С 2019 года в рамках национального проекта «Здравоохранение» специалисты-эксперты страховых компаний осуществляют сопровождение пациентов с подозрением на онкологические заболевания. Проводится регулярное информирование граждан со злокачественными новообразованиями о необходимости пройти обследование или явиться к врачу-онкологу в рамках диспансерного наблюдения.
Наибольшая частота обращений граждан по проблемам доступности и качества онкологической медпомощи зафиксирована:
1) в амбулаторно сегменте: Республике Адыгея, Алтайском и Забайкальском краях, Нижегородской и Сахалинской областях, а также в городе федерального значения Севастополе;
2) при обращении в круглосуточный стационар: в Новгородской, Нижегородской, Курганской, Пензенской и Сахалинской областях, Чукотском автономном округе, Алтайском крае и Республике Адыгея.
Как правило, большинство обращений удается урегулировать в тот же день. Однако, если право больного на диагностику и лечение нарушается, страховые представители помогают в получении квалифицированной медицинской помощи, с поиском подходящей медицинской организации.
С началом пандемии новой коронавирусной инфекции страховые представители осуществляют информирование о необходимости прохождения диспансеризации, в том числе углубленной (после перенесенной коронавирусной инфекции), диспансерного наблюдения, вакцинации. С июля по ноябрь 2021 года более 6,5 млн граждан, переболевших COVID-19, оповещены о возможности пройти профилактические мероприятия на предмет возможных осложнений для здоровья.
«Страховая медицина обладает более широкими возможностями по обеспечению населения медицинской помощью как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, чем системы, финансируемые целиком из бюджета. Об этом, в частности, свидетельствует анализ, проведенный Счетной палатой, – говорит вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. – При этом страховые медицинские организации осуществляют действительно независимый контроль медицинской помощи, что играет важную роль в повышении ее доступности и качества, мотивируя медорганизации своевременно устранять выявленные нарушения».