{"id":13474,"url":"\/distributions\/13474\/click?bit=1&hash=89dcb97d365dcd062aa67a23ebd7d587ac1ef67c2c12b41ed4fdb46a523d850d","title":"\u0420\u0411\u041a \u0437\u0430\u0434\u0443\u0434\u043e\u0441\u0438\u043b\u0438. \u0427\u0442\u043e \u0434\u0435\u043b\u0430\u0442\u044c, \u0447\u0442\u043e\u0431\u044b \u043d\u0435 \u0437\u0430\u0434\u0443\u0434\u043e\u0441\u0438\u043b\u0438 \u0432\u0430\u0441","buttonText":"","imageUuid":"","isPaidAndBannersEnabled":false}

Медицина России в 2022. Начало новой эры или начало конца?

Исторически в медицине существовало два подхода к работе с пациентами.

Первый подход — это стремление выявить непреложные законы развития болезней и, основываясь на этих законах, выработать универсальный работающий алгоритм, применимый для всех аналогичных случаев.

Второй подход — это персонифицированная медицина, где подход к каждому случаю является уникальным.

В современной практике первый подход выражается в создании стандартов, алгоритмов диагностики и лечения. И хотя до понимания глубинных процессов еще очень далеко, в создании стандартов помогает медицинская статистика. Она позволяет сказать, с какой вероятностью некий фактор А на входе приведет к появлению результата Б на выходе. Аналогичным образом работают нейросети, которые анализируют информацию на входе и на выходе, что позволяет выявить закономерности. И, как и в нейросетях, важнейшим фактором является сбор достоверной, полноценной и всеобъемлющей информации.

Если информация недостаточна, искажена или не отражает процессов в системе (нерепрезентативная выборка), то выводы, сделанные при анализе, будут ложными для всей системы в целом.

Второй, персонализированный подход, подразумевающий уникальное для каждого случая взаимодействие пациента и терапевта. Основными инструментами в такой работе являются наличие разнообразных работающих инструментов (различные лечебные подходы, варианты терапии и хирургии), опыт и интуиция. Эти принципы применяются преимущественно в нетрадиционных методах диагностики и лечения. Интуиция длительное время не считалась приемлемым в науке методом и о ней было не принято говорить как вслух, так и в письменной речи. Хотя именно интуиция стояла за многими революционными научными открытиями. Одно из определений интуиции – это «бессознательное нелинейное мышление»[1].

Затрагивая фундаментальную науку, мы видим множество примеров нелинейности в природных процессах. Наиболее ярким примером является принцип неопределенности Гейзенберга, согласно которому мы можем в один момент времени точно определить либо энергию электрона в атоме, либо его местоположение, но никак не оба показателя сразу. Научно доказан эффект наблюдателя, который демонстрирует влияние сознания на состояние квантовой системы. Многочисленные неподдающиеся логическому анализу квантовые эффекты были описаны для всё более сложных систем, а согласно некоторым теориям, даже фундаментальные константы, такие как скорость света, подвержены изменениям во времени. Таким образом, интуитивный подход ранее был недооценен наукой, но новое время заставляет обратить свое внимание на него. Возвращаясь к медицине, мы должны констатировать, что организационно во всех развитых странах был выбран подход стандартизации.

Проявлениями этого подхода являются принципы доказательной медицины, и стандартов диагностики и лечения.

Эти принципы уже давно организационно применяются в США, и некоторых странах Европы. И теперь, эти принципы становятся законодательно утвержденными в Российской Федерации.

С 1 января 2022 года медицинская организация обязана обеспечить оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи (п.2.1 ч.1 ст. 79 Закона 323-ФЗ, Письмо Минздрава России от 20.05.2021 N 17-4/И/1-7530).

Клинические рекомендации нового закона – это документы, содержащие информацию, основанную на научных доказательствах. Они содержат структурированные данные по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

На текущий момент изданы клинические рекомендации по большинству заболеваний, где весьма подробно изложено, что следует назначать и чего не следует назначать. И эти документы теперь полностью регламентируют деятельность врача на приеме, как в государственном учреждении, так и в частном.

У этого нововведения безусловно есть положительная сторона. Благодаря ему теперь никто не сможет назначить сильно устаревшее, опасное или необоснованное лечение. Но, с другой стороны медицина — это эмпирическая область знаний, а, значит, в ней нет догм. Есть тренды в диагностике и лечении, но они имеют свойство меняться со временем, а жесткое регламентирование исключает такую возможность. Необходимо отметить, что закон подразумевает возможность отступления от клинических рекомендаций через врачебную комиссию, что является весьма сложным с организационной точки зрения, и исключает применение на потоке.

На основании чего же составлены клинические рекомендации? Они основаны на опубликованных клинических исследованиях, при этом каждое исследование имеет свой уровень достоверности доказательств (от 1 до 5).

Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5 [2]:

1 – систематические обзоры исследований с контролем референсным методом

2 – отдельные исследования с контролем референсным методом

3 – исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода

4 – несравнительные исследования, описание клинического случая

5 – имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Каждая рекомендация имеет уровень убедительности (A, B, C) [2].

A – однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качеств, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B – неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C – низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

В текущем документе клинических рекомендаций встречаются все уровни убедительности и достоверности. К сожалению, по многим вопросом приведена инструкция со степенью убедительности С и уровнем достоверности доказательств 5, что не позволяет считать такую рекомендацию полезной во всех случаях.

Безусловно, принцип информированности пациента должен соблюдаться неукоснительно. Пациент имеет право и должен быть информирован о существующем опыте лечения состояний, подобных его проблеме, но при этом он должен иметь возможность выбора среди различных способов лечения, включая разные направления традиционной медицины и нетрадиционные подходы.

Нужно отметить, что доказательная медицина как таковая является предметом споров в научной среде. Так, например, в 2005 году Росс Апшур отметил, что доказательная медицина претендует на роль нормативного руководства для того, чтобы стать лучшим врачом, но не является философской доктриной. Он отметил, что сторонники доказательной медицины проявили «почти евангелический пыл», убежденные в ее превосходстве, игнорируя критиков, стремящихся расширить границы доказательной медицины с философской точки зрения [4]. И в медицинском сообществе известны случаи, когда рекомендации имевшие высокую степень доказательности в отношении назначения определенных препаратов пересматривались спустя десятилетие кардинально. Таким образом, следование доказательным рекомендациям не защищает полностью от ненужных, недостаточно эффективных или опасных назначений. Еще одним важным аспектом является взаимодействие между врачами различных специальностей. Для современного человека очевидным является то, что подход к лечению должен быть системным, холистическим (от греческого ὅλος — «целый, цельный»). Но на практике каждый врач имеет узкую специализацию, в редких случая две или три. При этом та грань где заканчивается «юрисдикция» одного врача, и начинается – другого размыта. Ранее те немногочисленные традиционные врачи, которые смотрели на лечение системно могли относительно свободно применять свои знания в этих «серых», неопределенных зонах, на благо пациента. Новые КР строго регламентируют тот момент, где пациент направляется к другому специалисту, или же регламентируют нецелесообразность такой коллаборации.

В конечном итоге мы подходим к философскому вопросу. Если мы собираемся поставить оказание медицинской помощи на автоматизированный «конвеер», то можем ли мы быть уверены, что все рассчитано правильно? Что нигде не произойдет сбой? Или природные процессы, которые как нам казалось, неизменны, вдруг начнут меняться? Ответа на этот вопрос нет, но каждый может спросить себя все ли процессы в окружающей жизни идут всегда идут по плану? Как часто дают сбой технологические линии сборки? Всегда ли идеально работают социальные и политические институты? Как часто в бизнесе не срабатывает по необъяснимым причинам блестящая стратегия? Вероятно приблизительно с той же частотой не срабатывает и лечение по алгоритму. Скорее всего, в современных реалиях отношение врача к своему делу как к искусству сохраниться только в нетрадиционной медицине.

Безусловно, без регулирующего влияния надзорных органов в нетрадиционной медицине возможны риски неумелого лечения, но в то же время в этой сфере остается возможным работа врачей, которые способны мыслить нестандартно, эффективно сочетать в своей работе знания, навыки и интуицию. Тех, кто может не просто лечить, а сделать человека здоровым.

1. Рожков Николай Тихонович Интуиция как бессознательный феномен // Наука-2020. 2017. № 1 (12). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/intuitsiya-kak-bessoznatelnyy-fenomen (дата обращения: 08.12.2021).

4. Upshur RE (Autumn 2005). «Looking for rules in a world of exceptions: reflections on evidence-based practice». Perspectives in Biology and Medicine. Johns Hopkins University Press. 48 (4): 477–89. doi:10.1353/pbm.2005.0098. PMID 16227661. S2CID 36678226.

0
Комментарии
Читать все 0 комментариев
null