«Многие из вас не догадываются, что живут с обломком металла в зубах»: почему стоматологи не признаются в своих ошибках

Как реагировать на врачебные ошибки и что делать, если вы в стоматологическом кресле и врач начинает говорить о рисках.

Сегодня с вами главный врач сети клиник «Белая Радуга» Антон Артёменко. Предлагаю порассуждать о врачебных ошибках и этичном поведении. Даже лучшие врачи иногда ошибаются.

На первый взгляд кажется, что здесь не может быть разночтений: врач ошибся и обязан рассказать обо всём пациенту, взять на себя ответственность за последствия. Но на практике ситуация обрастает дополнительными факторами, и ответ не так однозначен.

Поэтому сегодня будем рассматривать вопросы биоэтики. Она в числе прочего исследует взаимоотношения врача с пациентами, коллегами, медицинским персоналом, а также отношение к лекарственным препаратам и новым методам лечения и ответственность пациента в процессе лечения.

В этом тексте я не пытаюсь оправдать врачебные ошибки. Статья поможет разобраться, как действовать после них и как реагировать на предупреждение врача о рисках лечения.

Чаще всего врачи вспоминают о биоэтике, когда что-то пошло не так, и перед нами встаёт моральный выбор. Например, стоматолог допустил ошибку во время лечения и размышляет, этично ли скрыть её от пациента. И хотя биоэтика скорее ставит вопросы, чем отвечает на них, она помогает пропустить сомнения через фильтр и отсеять то, что не пойдёт на благо пациента.

Приведу пример. Стоматологи нередко ломают инструменты внутри корневого канала. По моему опыту, этим заканчивается до 10% случаев лечения каналов. А по данным Американской эндодонтической ассоциации, все врачи хотя бы один раз сталкивались с отломом никель-титанового инструмента.

Это происходит по разным причинам. Чаще всего из-за сложной анатомии корневых каналов и несоблюдения протокола работы конкретным инструментом.

Когда врач ломает инструмент во время лечения, у него четыре варианта действий:

• Признаться пациенту и извлечь инструмент.
• Признаться пациенту и объяснить, что придётся оставить обломок в корне зуба. В некоторых случаях попытки извлечь инструмент несут больше рисков, чем если оставить его в канале. Чтобы его вытащить, врачу придётся сильно расширить корневой канал. Ткани ослабнут и корень прослужит меньше, зуб придётся удалять раньше. Или в процессе расширения врач повредит корни, и зуб сразу придётся удалять. Поэтому обломок извлекают, только когда риски от нахождения в корневом канале превышают риски от попыток его достать.

• Ничего не сказать пациенту и оставить обломок. Многие и не догадываются, что живут с куском металла в корнях.
• Ничего не сказать пациенту и извлечь обломок.

Выбор дальнейших действий усложняется дополнительными деталями. Например, пациент — тревожный, с подвижной психикой. Узнав, что в его корневом канале остался миллиметровый кусочек металла, он может разволноваться и настаивать на извлечении, хотя этот отлом только на 1% увеличивает вероятность неудачного результата лечения. Некоторым само осознание факта, что у них в зубе кусочек металла, может причинять тревогу. Нужно ли в этой ситуации признаться, если пациенту будет лучше оставить обломок и ничего не узнать?

Это такой же трудный выбор, как и решить, что ответить испуганному ребёнку, который боится идти к врачу. Боль кажется сильнее, когда к ней добавляется страх. Пообещав ребёнку, что всё будет хорошо, врач снизит его тревогу, и лечение пройдёт более комфортно.

Многие стоматологи боятся признаваться в ошибках, потому что пациенты потеряют к ним доверие, перестанут приходить на лечение, не будут рекомендовать друзьям.

Иногда инструмент ломается в таком месте, что исправить ситуацию невозможно и зуб приходится удалять. В таком случае врач однозначно должен признаться в своей ошибке и принять на себя последствия.

Поскольку решение (раскрывать или нет свою оплошность) принимает сам врач, я рекомендую стоматологам нашей клиники такой «водораздел»: пусть меня упрекнут в непрофессионализме, но я не должен дать повода упрекнуть меня в непорядочности. Ошибки случаются даже у самых высококвалифицированных врачей, но важно, как они ведут себя после.

Чтобы не оказываться перед морально-этической дилеммой, врач должен предоставить пациенту максимальный объём информации до лечения. Перед вмешательством пациент подписывает информированное добровольное согласие, в котором описаны все возможные исходы лечения, в том числе отлом инструментов в корневых каналах. Помимо того, что последствия прописаны в информированном согласии, врач должен проговорить это вслух и честно ответить на все вопросы пациента.

Тогда у клиники будет возможность не оправдываться из-за внезапного осложнения. Лучше предупреждать заранее, чем потом оправдываться.

Иногда, узнав о возможных последствиях, пациенты отказываются от лечения. У меня был такой случай. Я рекомендовал одному мужчине операцию на челюсти. Такие операции проводят только в стационарах, и он выбрал клинику в Израиле. Там ему дали на подпись информированное согласие, в котором было написано, что пациент может умереть и госпиталь снимает с себя ответственность. Мужчина испугался и отказался от операции. Его дочь звонила мне и просила уговорить его.

Мне удалось это сделать, объяснив, что доктора стремятся полностью информировать пациента, а не защититься от него и «разрешить» себе осложнения. От уголовной ответственности за вред здоровью не защитит ни одна подпись.

Клиники работают в рамках закона, они обязаны описать все риски и получить согласие пациента. Если он отказывается, провести лечение невозможно. Но отпускать пациента с нерешённой проблемой неправильно, это девальвирует роль медика. Искусство врача как раз и заключается в том, чтобы предоставить человеку все факты: какие риски есть у лечения, а какие — у отказа от него. И затем убедить принять правильное решение.

У меня есть постоянный пациент. Из-за неблагоприятного жизненного опыта он очень тяжело переносит стоматологическое лечение и испытывает недоверие к врачам. Мои рекомендации о необходимости нового лечения всегда воспринимает в штыки, мне приходится уговаривать его даже на самое простое вмешательство.

15 лет назад я пролечил ему корневые каналы и установил керамическую вкладку на один из зубов. На очередном осмотре я заметил, что эта вкладка начинает изнашиваться. Я должен был предупредить об этом пациента и предложить ему поставить коронку. Но представив, с каким сопротивлением столкнусь и как буду долго доказывать необходимость протезирования, я промолчал. В своей практике много раз видел, как вкладки служат всю жизнь и, даже изнашиваясь, выдерживают жевательную нагрузку. Я понадеялся, что с этим пациентом будет так же.

Но этого не произошло. Через какое-то время у него сломалась стенка этого зуба. Обычная коронка уже была бессильна: зуб сломался почти до корня, под десной. Пришлось проводить хирургическую операцию — удалять край десны, чтобы обнажить оставшийся зуб, вывести его на поверхность. И только потом поставить на этот зуб коронку. Мало того, что вместо простого протезирования нам пришлось делать операцию, так ещё и коронка на сломанном зубе менее надёжна. Чем больше сохраняется собственных тканей, тем дольше зуб прослужит.

Я взял на себя разницу в затратах между лечением, которое мы могли провести раньше, и тем, что пришлось делать сейчас. Это мой способ принять ответственность за потерю профессиональной позиции. Но надо признать, что если бы не его сопротивление любому лечению, операции удалось бы избежать.

Современная медицина считает этичной только партнёрскую модель отношений врача и пациента. Партнёрская модель — это когда врач предоставляет полную информацию о способах лечения и свою рекомендацию, но конечное решение принимает пациент.

К примеру, после удаления зуба можно поставить мостовидный протез или имплант. Последний — гораздо эффективнее, но дороже. Мы рассказываем пациенту о минусах и плюсах каждого способа, но он сам решает, как именно лечиться. И принимает на себя ответственность за этот выбор. Ведь, согласившись на «мост», он понимает, что придётся стачивать соседние зубы, на них будет приходиться слишком большая нагрузка и в итоге и они прослужат не так долго, как могли бы.

Патерналистский подход, когда врач берёт всю ответственность на себя, решает, как и чем лечить пациента, и может даже не посвящать его в детали, неэтичен. Он лишает человека информации и права распоряжаться своим здоровьем.

Консьюмеристская модель, в которой врач обслуживает потребителя и за определённую сумму готов провести почти любое лечение, тоже неэтична. Она девальвирует роль врача и в то же время ставит пациента под угрозу. Человек без медобразования может принять небезопасные решения.

Поэтому мы уходим от крайностей и разделяем с пациентом ответственность за лечение. Мы становимся партнёрами в этом процессе, а в партнёрских отношениях нет места лжи или недосказанности.

К сожалению, мы живём не в идеальном мире, и ошибки иногда случаются. Наши пациенты никогда не платят за них деньгами. Но дополнительный дискомфорт и удлинение сроков неизбежны.

Я поделился своим мнением о том, как работать, если врач ошибся. Мы в «Белой Радуге» следуем именно этим принципам и считаем, что они помогают сохранить доверие пациентов.