Пора врачам диагностам выйти из тени

Однажды на семейном празднике я разговорился с дядей жены.

- Какой вы врач? – спросил родственник.

- Рентгенолог – ответил я.

- А-а-а, я думал, что вы прям врач-врач …

Я улыбнулся и переключился на другую тему.

Врачи лучевой диагностики постоянно сталкиваются с подобными рассуждениями не только от пациентов, но и от коллег. Однажды мне пришлось объяснять свои полномочия медсестре в профильном отделении, которая не хотела пускать меня к пациенту, когда я пришёл проверить его состояние.

Медицина заполнена рентгенологами, эндоскопистами, узистами, радиологами, которые выбрали специальность, потому что это позволило им в определенной степени дистанцироваться от пациентов. Диагносты проводят и интерпретируют диагностические исследования (МРТ, КТ, рентгенография, УЗИ, ЭГДС, ЭХОКГ, ДС и т. д.). Большинство пациентов никогда не увидят нас, хотя мы регулярно ставим жизненно важные диагнозы.

Учитывая относительную изоляцию, врачи диагностических специальностей всегда тратили большую часть своего времени на образование и науку. С появлением и использованием в работе передовых и дорогих вычислительных ресурсов, сетевого оборудования и более скоростных сканеров рентгенологи стали получать шестичасовой рабочий день, увеличенный отпуск, доплату за вредность и льготную пенсию, с которой на протяжении большей части предыдущего десятилетия могли конкурировать только некоторые узкоспециализированные врачи. Во время радиологического бума 2000-х гг. выпускникам медицинских вузов, претендующим на ординатуру по лучевой диагностике, нужно было «постараться» не меньше, чем тем, кто хотел получить место за «эксклюзивным столом» в урологии, ортопедической хирургии, пластической хирургии, нейрохирургии, отоларингологии, гинекологии, дерматовенерологии. Поэтому большинство рентгенологов только улыбаются, когда их называют «ненастоящими докторами».

Многие анестезиологи, которых я знаю, примерно также непринужденно реагируют, когда их спрашивают, почему они предпочитают анестезиологию хирургии. Показательный пример, который поймут только врачи: один мой друг-анестезиолог, простынь, подвешенную на дугу анестезиолога (зону, которая разделяет операционное поле и голову) называет «гематоэнцефалическим барьером». Позже я узнал, что он имеет ввиду. Именно себя он считает «центральной нервной системой» в момент операции, которая высокоселективным фильтром (т.е. «гематоэнцефалическим барьером») отделена от «грязной стороны» дела (там, где кровь, моча, кишки и хирурги).

Слишком большая изоляция от пациентов и других врачей в последние годы нанесла ущерб всем врачам диагностам, особенно рентгенологам и радиологам. С появлением нового оборудования, цифровых способов связи, высочайшего качества изображений, возможность интерпретировать исследования дистанционно превратила эту область в товар, который можно требовать немедленно и даже по вотсапу. Качество описания уже никого не интересует, гораздо важнее скорость, а не детали. Особенно это заметно в платной медицине.

Практикующие врачи-клиницисты смотрят на диагностов снисходительно. Когда рентгенолог вроде меня вслух говорит о ненужных, необоснованных обследованиях (для повышения эффективности рабочего процесса), не приходится долго ждать, пока лечащий врач пациента укажет диагносту место, напомнит ему, что он просто хочет уйти домой пораньше. На самом деле, государство и страховые компании сэкономили бы много денег, если бы наняли диагностов для отклонения ненужных назначений лучевых методов исследований. Например, тех, которые вряд ли приведут к уточнению диагноза или вовсе не в состоянии ответить на поставленный клинический вопрос.

К сожалению, система принципиально спроектирована так, чтобы рентгенологи не могли ее улучшать. Вместо того чтобы присвоить нам статус экспертов и дать возможность говорить о целесообразности метода, контролировать ненужное излучение и затраты, нас буквально «заваливают» работой. Нам некогда общаться с лечащим врачом, чтобы порекомендовать более лучший метод исследования или объяснить нюансы нашей интерпретации, которые не вошли в протокол.

Когда торакального хирурга просят выполнить торакоцентез (дренировать плевральную полость), он самостоятельно оценивает рентгенологическую и эхографическую картину, состояние пациента, определяет показания к процедуре, пишет заключение и, при необходимости, сливает лишнюю жидкость из грудной полости. При этом у рентгенологов нет возможности высказывать свое мнение по поводу показаний к простым процедурам. Клиницисты просто пишут нам «приказы» о выполнении их пациентам конкретных исследований, часто без любезного телефонного звонка или надлежащего обоснования.

И пациенты обычно не знают, какие тревожные признаки увидел лечащий врач, что хочет исключить. Я не могу сосчитать, сколько биопсий я сделал людям, которые даже приблизительно не понимали, для чего и ради чего они пришли на процедуру. Опять же, это наша вина. Мы принимаем эту изоляцию.

Пациенты жаждут знать больше о своём здоровье настолько, насколько лечащие врачи нуждаются в некотором ограничении ответственности и снижении нагрузки при конвейерном характере ведения пациентов на фоне сокращений койко-дней. На каждого родителя, обеспокоенного тем, что его ребёнок подвергнется чрезмерному облучению во время КТ, приходится гораздо больше пациентов, настаивающих пройти исследование как можно скорее.

Мы, диагносты, показали, что можем работать быстрее и усерднее за небольшую оплату, и эту оплату стали воспринимать как нашу базовую ставку. Другой пример. Клиницисты часто приносят нам множество исследований на дисках для безвозмездной переинтерпретации исследований в рамках второго мнения и наше начальство поддерживает такую практику. Им кажется, что так мы выглядим ценными специалистами, но мы просто тратим впустую силы. Ситуацию усугубляет то, что дополнительный труд не оплачивают.

Я задаюсь вопросом, просят ли врачей других специальностей переоценивать пациента бесплатно? Эта практика равносильна принятию на себя ответственности за физический осмотр, проведенный кем-то другим, однако рентгенологи, врачи отделений КТ и МРТ всё время подвергаются этому, потому что мы зависим от больниц, которые дают нам рабочие места. Любой другой врач может открыть частный кабинет, принимать на дому или ездить к пациентам, но диагносты полностью зависят от больниц. Только в больницах есть аппаратура и ставки для нас. Методы обеспечения качества также требуют, чтобы диагносты постоянно оценивали друг друга, что является стандартом, которому, кстати, не следуют другие врачи.

Еще более пагубным для нашей специальности является тот факт, что исследования, которые назначены необоснованно, часто просто игнорируются или не оплачиваются. Так в платной медицине, например, это побуждает некоторых рентгенологов находить аномалии. Разве врачам скорой помощи не заплатят зарплату, если у пациента нет фактической экстренной ситуации? Очевидно, нет.

Нет другой области медицины, которой бы я хотел заниматься, но работа с коллегами-диагностических специальностей, которые отказываются активизироваться и стать более интегрированными в медицинскую практику, рискуют превратить рентгенологов, радиологов в техников.

Мы должны выбраться из тьмы несколькими способами, о которых я расскажу ниже. Если мы не сядем за стол переговоров, то мы окажемся на столе.

В мире диагностики, где всё стремительно меняется, от рентгенологов потребуются сознательные усилия для создания новой культуры взаимодействия с пациентами.

С растущими объемами дел и требованиями на более быстрое время описания исследований, у врачей диагностических специальностей возникает искушение опустить голову и просто держаться. Но медицина движется в будущее, в котором пациенты хотят и должны слышать мнение врачей (в том числе рентгенологов, радиологов, эндоскопистов, специалистов УЗИ, МРТ, КТ и др.) больше, чем когда-либо прежде.

Работа врачей диагностических специальностей над удовлетворением этими потребностей в нынешних условиях здравоохранения требует истинного мужества и готовности изменить свою точку зрения. Желание взглянуть на одни и те же проблемы по-другому может помочь диагностам продвинуться вперед в формировании полезных отношений с пациентами, в укреплении своей практики и в существенном увеличении доходов.

Есть много хороших, веских причин, чтобы по-новому взглянуть на то, как мы работаем, и приложить новые усилия, чтобы выбраться из наших «читальных залов». Я твердо верю, что в 2022 году у нас есть возможности и способности установить новый уровень связи с нашими пациентами. Это принесет огромную пользу диагностическим службам.

Чтобы проиллюстрировать свою точку зрения, разрешите мне сравнить пациентов, ожидающих результат визуализации, с пассажирами самолёта, надеющимися понять, почему они всё еще неподвижны на взлетно-посадочной полосе.

Как и пассажиры, вылетевшие с опозданием, пациенты, ожидающие результаты своих исследований, испытывают стресс, гадая, что произойдет дальше. Как и пассажиры, пациенты жаждут услышать человеческий голос для получения информации и уверенности. И точно так же, как пилоты, которые разговаривают с пассажирами, рентгенологи имеют право, знания и возможность информировать пациентов об их состоянии, обращая внимание на их проблемы.

Концепция расширения взаимодействия между рентгенологами и пациентами никоим образом не нова, но она достигла нового уровня значимости благодаря разнообразным разработкам за последние несколько лет.

Недавние исследования отечественной платформы для врачей и пациентов Most.Doctor показали, что 85% пациентов в настоящее время заинтересованы в общении с рентгенологами, узистами, радиологами, эндоскопистами и врачами других специальностей.

Переход к ценностно-ориентированной помощи расширил участие пациентов в принятии медицинских решений. Внедрение высокотехнологичной медицинской помощи увеличило потребность рентгенологов, УЗИстов в более регулярном сотрудничестве с пациентами и другими врачами. Наконец, продолжающаяся интеграция искусственного интеллекта в медицину может автоматизировать многие задачи и высвободить больше времени для общения врачей с пациентами.

Остаются многочисленные проблемы, связанные с расширением взаимодействия между рентгенологами и пациентами: от растущей нагрузки и беспокойства по поводу общения с пациентами до размеров финансовых стимулов для оправдания этих дополнительных действий. Зачем что-то менять при сохранении прежних доходов…

Несмотря на эти препятствия, а также на то, является ли рентгенолог, как и любой другой врач-диагност, больше интровертом, чем экстравертом, или предпочитает проводить больше времени за экраном монитора, взаимодействие с пациентами и другими врачами является фундаментальным компонентом не только медицинской помощи, но и личной и карьерной удовлетворенности. Человеческие взаимоотношения в этом смысле могут служить противоядием от выгорания врачей, возвращая рентгенологов к их гиппократовским корням и напоминая им о том, насколько важна их роль как людей.

Но как рентгенологи и их коллеги могут достичь этой, казалось бы, неуловимой цели? Улучшение взаимодействия пациента и диагноста в интересах всех вовлеченных сторон начинается с готовности изменить свою точку зрения и взглянуть на вещи по-новому.

Если мы, рентгенологи, захотим изменить нашу точку зрения, наша профессия сможет гораздо быстрее продвигаться к давней цели: мы сможем установить более тесные и прямые связи как с нашими пациентами, так и с врачами, которые направляют их к нам; мы сможем хорошо зарабатывать.

С этой целью рентгенологи могут начать с изучения себя и пересмотра того, как они видят себя и свою роль в уходе за пациентами. Насколько, например, общение с пациентами на самом деле снижает производительность? Недавний опрос рентгенологов на платформе «Мост» показал, что только около 4% специалистов обнаружили, что взаимодействие с пациентом прерывает их обычный рабочий процесс.

Отношение к общению с пациентами как к чему-то, требующему усилий, но необходимому для работы, например, как к физическим упражнениям для здоровья, с течением времени может фактически повысить эффективность работы из-за преимуществ, таких как улучшение психического здоровья, повышение собственной ценности и укрепления доверия пациентов. В свете этих преимуществ я предлагаю несколько практических шагов, которые могли бы предпринять рентгенологи и другие врачи диагносты.

Во-первых, рентгенолог мог бы начать с того, что возьмет на себя обязательство общаться по крайней мере с одним пациентом в неделю, даже если только для того, чтобы просто представиться пациенту. Наряду с этой мерой рентгенологи должны быть готовы спросить пациента о том, как проходит лечение, просветить по вопросам процедуры, предоставить контактную информацию для связи по специальности или для того, чтобы постараться помочь решить другие медицинские проблемы пациентов.

Затем рентгенологам может потребоваться время, чтобы связаться с врачами, направляющими пациентов на исследования: узнать больше о цели исследования, выявить любые пробелы в информации, касающейся результатов визуализации. Это может помочь улучшить рабочие отношения и сделать путь к взаимодействию с пациентом более легким.

Возможно, самым важным шагом является признание того факта, что конечный результат более активного взаимодействия с пациентом стоит затраченных усилий. Возможно ли, чтобы не только пациенты, их родственники и клиницисты, могли бы извлечь выгоду, но еще и рентгенологи, эндоскописты, радиологи, узисты? Я думаю, что ответ — решительное да. Продолжайте читать и вы узнаете как в настоящее время диагносты могут повысить свой доход, не работая усерднее.

Согласно исследованию сервиса Most, простой акт рентгенологов и радиологов, дающих пациентам свою визитную карточку, во многом помогает пациентам запомнить имя специалиста после обследования и укрепляет отношения между пациентом и врачом. Врачам же этот жест помогает улучшить практику и зарабатывать дополнительные деньги на регулярной основе.

Результаты исследования показали, что улучшение взаимодействия с пациентами не является таким уж сложным делом для рентгенологов и врачей других специальностей.

Пациенты, которые часто испытывают стресс во время обследования, с трудом запоминают имена рентгенологов. Визитная карточка может стать важным инструментом для повышения профессионализма обслуживания пациентов и улучшения взаимоотношений с ними.

Всё дело в отношениях, которые рентгенолог предлагает пациентам. Если мы хотим показать себя значимыми против искусственного интеллекта, мы должны быть доступными и отзывчивыми, как люди. Если пациенты не могут вспомнить наше имя, это невозможно.

Исследования показали, что более 75% пациентов не понимают роли рентгенолога, и 90% рентгенологов обычно не взаимодействуют напрямую с пациентами до или после визуализации. В свете этих данных, группа московских врачей решила активизировать усилия по переводу рентгенологов из «закулисных» экспертов в специалистов, ориентированных на пациентов. Хорошим стартом для этой миссии было обеспечение того, чтобы пациенты смогли напрямую общаться со своими рентгенологами для более эффективного обсуждения результатов визуализации.

Мы заметили, что, несмотря на наши попытки обсуждать результаты визуализации с нашими пациентами, многие из них не помнили имя рентгенолога и не знали, как связаться со специалистом, если позже у них возникнут дополнительные вопросы.

Исследование проводилось в период с декабря 2021 г по февраль 2022 года в онкологических стационарах Москвы, Санкт-Петербурга и Краснодара. В эксперимент были включены 141 пациент старше 18 лет, проходивших плановую визуализацию молочных желез с использованием маммографии и УЗИ, для которых результаты исследований были классифицированы как BI-RADS 1 или 2. Обследования проводили два рентгенолога, два специалиста УЗИ со стажем работы 9 и 19 лет соответственно.

Пациентки, которые соответствовали критериям BI-RADS при немедленной интерпретации маммограммы, были распределены на две группы (№1 и №2). После завершения маммографии выполнялось УЗИ молочных желез. Результаты обсуждались с пациентками.

До начала УЗИ в группе №1 (71 пациент) рентгенолог приветствовал каждую пациентку следующим образом:

«Доброе утро, меня зовут Иван Иванович. Я ваш рентгенолог. Результаты маммографии ничем не примечательны. Никаких подозрительных отклонений не выявлено. С вашего согласия, я провожу вас на УЗИ».

После завершения УЗИ, в конце консультации, или врач-рентгенолог или врач ультразвуковой диагностики (по договорённости) прощался с пациенткой:

«Результаты УЗИ и маммографии ничем не примечательны. Есть ли у вас дополнительные вопросы?»

После любого обсуждения специалист говорил:

«Я также хотел бы дать вам свою визитную карточку Most.doctor, и вы можете связаться со мной, если у вас возникнут дополнительные вопросы. Вы можете обращаться ко мне по любым медицинским вопросам, я постараюсь помочь самостоятельно или через знакомых коллег. До свидания!»

После маммографии и ультразвукового исследования пациенткам выдавалась фирменная визитная карточка врача-рентгенолога или врача ультразвуковой диагностики (1-я группа), предоставленная сервисом Мост.

Во 2-й группе (70 пациентов) приветствие и приглашение задавать вопросы были идентичными, но без визитной карточки.

Ультразвуковое исследование и обсуждение результатов длилось в среднем 7,5-9 минут. Продолжительность обсуждения не отличалась между группами 1 и 2.

В последующем, двумя обученными интервьюерами в лице гинекологов поликлиник, к которым были прикреплены женщины, пациенткам задавалось семь разных вопросов. При неявке пациенток в поликлинику, проводились телефонные интервью.

Исследователи обнаружили, что пациентки в группе 1 могли вспомнить имя врача в 85% случаев. Пациентки из 2-й группы, напротив, смогли вспомнить имя лишь в 7% случаев (p < 0,001).

Поразительно, но 90% пациенток в группе 1 считали очень важным, чтобы они могли связаться с рентгенологом или врачом УЗИ в любое время. 76% пациенток из группы 2 считали это чрезвычайно важным (p < 0,025). В общей сложности 87% пациенток в группе 1 указали, что они обратятся к врачу, если у них возникнут какие-либо вопросы, в то время как 73% в группе 2 хотели бы оставаться на связи со специалистом, но не могут этого сделать, потому что не помнят имя врача и не знают как с ним связаться (p < 0,001).

Исследователи не обнаружили различий между группами в отношении воспринимаемой компетентности рентгенологов и специалистов УЗИ (p = 0,166). Все пациенты в обеих группах указали, что будут продолжать обследоваться конкретно у этих специалистов; однако большинство пациенток не заботились о том, куда их направляет гинеколог. В обеих группах почти все пациентки указали, насколько важно иметь возможность поговорить с врачом: 95,8% в группе 1 и 94,2% в группе 2 указали, что заключительная беседа с рентгенологом была очень важна (p = 0,668). Самой эффективной фразой пациентки считали «Вы можете обращаться ко мне по любым медицинским вопросам, я постараюсь помочь самостоятельно или через знакомых коллег».

Авторы подчеркивают, что не стремились выяснить, сколько пациенток написали врачу после получения визитной карточки, но они подтвердили, что 108 пациенток нашли своего врача в системе Мост с помощью ID номера, указанного на визитке, и подписались на его страницу в этой соцсети.

Коллеги с most.doctor отмечают, что предоставление пациентам визитных карточек значительно увеличило запоминание имени рентгенолога и является важным фактором в улучшении отношений между пациентами и врачами. Они добавили, что желание пациентов оставаться на связи с врачами диагностических специальностей при возникновении вопросов необходимо рассматривать как важный аспект лечения.

По мнению авторов, рентгенологи должны продемонстрировать важность своей работы, тем более что искусственный интеллект продолжает менять эту область медицины.

Если предположить, что скоро машины станут лучше диагностов, у нас останется только один путь: мы не должны вести себя как машины, а должны стать чуткими врачами, ответственными за нужды наших пациентов до, во время и после их обследований, а также за другие виды медицинской и парамедицинской помощи, которую пациенты высоко оценили бы.

В заключении хочу рассказать о другом немаловажном бонусе, который может получить любой специалист-диагност при улучшении взаимодействия с пациентами и использовании фирменных визиток Мост. Конечно, речь пойдет о дополнительном доходе. В России относительно недавно запустилась вышеуказанная платформа Мост, являющийся единственным в своем роде проектом медико-просветительской медицины. Платформа интересна тем, что по обоюдному согласию соединяет врачей любой специальности со своими знакомыми пациентами для длительного взаимовыгодного сотрудничества. Сервис выглядит как социальная сеть, где пациент или его родственник переписывается со знакомым врачом, читает его блог, остается на связи от 3-х месяцев и дольше. Врачи сами приглашают пациентов подписаться на свою страницу в сервисе, не разглашая свои личные контакты. Проект основан на подписке; средства от подписки направляются докторам за то, что они остаются на связи с пациентами даже после выписки из медучреждения и помогают им по вопросам здоровья. Рентгенологи, эндоскописты и ультрозвуковисты также могут пользоваться платформой Мост, как и врачи других специальностей. Проект делает так, что врачи получают очень даже солидные выплаты за более чуткое отношение к своим пациентам.

Как рентгенолог я тоже старюсь заботится о своих пациентах с помощью этого сервиса. Хотя у меня и нет такого количества подписчиков, как у моих коллег-клиницистов, оказывающих непосредственную помощь, у меня легко выходит привлекать на most.doctor достаточное количество пациентов.

Мне, как диагносту, ежедневно напоминают, что интерпретация визуализирующих исследований, может отправить пациента на операцию или навсегда изменить его жизнь с определенным диагнозом. С коллегами в нашем отделении, мы ежедневно обсуждаем различные исследования, чтобы извлечь уроки из «интересных» интерпретаций. Кто сказал, что мы как диагносты, не можем обсуждать результаты обследований с пациентами? Иногда мы выполняем исследование и обнаруживаем результаты, которые являются «неопределенными» или не могут быть четко классифицированы по «известным» объектам. Это всегда неприятная ситуация, но все мы люди, и люди не всегда точно вписываются в понятные категории. Так почему же мы должны ожидать, что каждый результат визуализации будет четким и понятным?

Рак начинается с одной клетки. Своим пациентам, я понятным языком объясняю, что, пока рак не достигнет определенного размера, он может быть «слишком маленьким для дальнейшей классификации». Хирург, привыкший иметь дело с осязаемыми структурами, такими как печень, желчный пузырь или почка, может не сразу согласиться с тем, что 4-миллиметровое нечеткое «пятно» на рентгенограмме грудной клетки не может быть классифицировано как нечто большее, чем «неопределенного характера» или «неясной этиологии». Фундаментальная истина жизни состоит в том, что люди не делятся на аккуратные маленькие группы. Конечно, я пытаюсь ставить в протоколах окончательные диагнозы, где это возможно. Но когда я сомневаюсь в результатах, я всегда разговариваю с пациентом, повышаю его грамотность по вопросам здоровья и предлагаю оставаться на связи для продолжения динамического наблюдения.

И да, фраза «Вы можете обращаться ко мне по любым медицинским вопросам, я постараюсь помочь самостоятельно или через знакомых коллег» действительно магически действует на пациентов.

#медицина #телемедицина #врачи #пациенты #здравоохранение #цифроваямедицина #врач #стартапы #исследование #здоровье #санкции #просвещение #most.doctor #сервисмост #мостдоктор