Без анализов «на всякий случай» и «авторских методик»: как выбрать педиатра, если следуете доказательной медицине

Такой специалист снимет тревогу, а не запугивает родителя, и не постесняется спросить совет у коллег. А ещё сэкономит пациенту тысячи рублей, не назначая «фуфломицины».

Привет! На связи врач-реаниматолог и основательница клиники «Наше время» Екатерина Очаковская.

После родов на родителей, особенно на маму, часто давят родственники, друзья семьи и даже соседи. Ребёнка сравнивают с другими детьми, которые почти не болеют, научились разговаривать в год, а в четыре начали сочинять стихи. К сожалению, некоторые врачи пользуются страхами родителей и сгущают краски, чтобы «увеличить средний чек».

Тогда как после визита к хорошему педиатру вы выдохните и поймёте, что с ребёнком всё в порядке. Варианты нормы — широки. Например, лечить простуду без осложнений не нужно, а колики в 3 месяца пройдут сами — не нужно искать волшебную таблетку.

Как вы, наверное, догадались, в этой статье я расскажу, как выбрать хорошего педиатра, который умеет диагностировать любые заболевания и не назначает неработающие препараты, на которые придётся потратить круглую сумму. Начну с признаков, по которым можно определить грамотного врача.

Представьте, что у вас годовалый ребёнок, который ещё не начал говорить. Это вызывало беспокойство, поэтому вы пришли к педиатру.

Один врач запугал аутизмом или неврологическими расстройствами, и направил ребёнка ещё к трём специалистам. А другой объяснил, что ментальное развитие оценивается не только по наличию речи, и отметил успехи ребёнка: он научился издавать звуки и показывать эмоции жестами и мимикой. Врач посоветовал вам не волноваться и чаще разговаривать с малышом.

Во втором случае вы встретили хорошего педиатра. Приведу ещё один пример.

Некоторые дети, особенно те, кто ходит в детский сад, часто болеют. Педиатр, который нагнетает тревогу, предположит, что у ребёнка проблемы с иммунитетом, назначит исследования и при малейшем отклонении — курс иммунотерапии.

А грамотный врач объяснит родителям: диагноз «иммунодефицит» ставят, когда ребёнок болеет тяжелыми гнойными инфекциями, не поддающимися стандартному лечению. Если у него 10–12 раз в год простое ОРВИ — это вариант нормы. Так же, как и иммунитет соседского ребёнка, который болеет дважды в год.

Хороший педиатр посоветует заболевшему ребёнку обильное питьё, полноценное питание и позитивный настрой, потому что выброс кортизола из-за стресса негативно влияет на иммунитет.

После визита к хорошему врачу вы успокоитесь и поймёте, что не случилось ничего непоправимого. Он не будет сгущать краски и подавать невинное ОРВИ, как катастрофу, с которой не справиться без регулярных визитов к нему.

В СССР была распространена патерналистская модель взаимодействия с врачом. Пациент полностью полагался на опыт врача и не принимал никаких решений о своём здоровье. Например, не мог выбирать наиболее приемлемый для него метод лечения.

Этот подход устарел: наступила «эпоха ответственных родителей». Люди, далёкие от медицины, получили доступ к огромному количеству научной информации, начали критически изучать рекомендации врача и иногда ставить под сомнение недоказательные методы.

Современные родители всё чаще становятся экспертами по здоровью своего ребёнка и разделяют ответственность за его состояние.

При этом врач остаётся экспертом по медицине. Он диагностирует заболевание, сообщает всю информацию о диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и побочных действиях. А пациент принимает решение и берёт на себя ответственность за соблюдение назначений доктора. Такая модель взаимодействия называется партнёрской (или коллегиальной).

Демократичную партнёрскую модель сегодня считают наиболее эффективной, ведь пациент знает всё о своём состоянии и готов сотрудничать с врачом.

Чтобы такая модель состоялась, педиатр должен понятным языком объяснять результаты диагностики и назначенное лечение. Если врач использовал сложные медицинские термины, и пациент ничего не понял, знания доктора бесполезны. Они так и останутся в его голове и ничем не помогут пациенту.

Приведу распространённый пример: у ребёнка болит горло, врач заподозрил стрептококковую ангину и взял мазок из зева и миндалин. Результат показал бета-гемолитический стрептококк группы А.

В этом случае ребёнку назначают десятидневный курс антибиотика пенициллинового ряда. Некоторые родители боятся давать детям антибиотики, поэтому задача врача — простыми словами объяснить, зачем нужно такое лечение и что будет, если не пропить препарат или вместо 10 дней принимать 7. Этот тип стрептококка может вызвать осложнения, такие как острая ревматическая лихорадка — поражение суставов, клапанов сердца. Если не лечиться, можно получить пожизненную инвалидность.

Важно, чтобы доктор объяснил, к каким последствиям приведёт отказ от лечения. Поэтому умение доносить мысли понятным языком — один из важнейших навыков врача. Если он рассуждает в непонятных вам терминах, значит, ему безразлично, поняли ли вы, о чём идёт речь.

Чтобы избежать таких ситуаций, не стесняйтесь спрашивать врача до тех пор, пока не останется вопросов. Не бойтесь показаться въедливыми или несообразительными. Это нормально, ведь вы не учились 6 лет в мединституте, а потом 2 года в ординатуре.

Также я советую родителям читать книги, которые дают общее представление о здоровье детей. К примеру, книгу педиатра и сторонника доказательной медицины Фёдора Катасонова «Федиатрия» и детского офтальмолога Вадима Бондаря «Книга Про Зрение для ответственных родителей».

Доказательная медицина — это выбор наиболее эффективного и безопасного лечения, которое основано на доказательствах.

Педиатр, который следует этому принципу, не будет отговаривать вас от вакцинации. Также он не назначит:

• Гомеопатические препараты: их эффективность не доказана в клинических испытаниях.

• «Авторские» методики и «уникальные» схемы лечения. Любая методика должна пройти многолетние клинические испытания. Это очень дорого и трудно, поэтому чаще всего исследования проводит не один врач, а несколько медучреждений. Об успешных результатах всегда сообщают медицинскому сообществу. Поэтому в науке нет малоизвестных, но эффективных «авторских» методов, это просто «развод». Например, «рассасывание» аденоидов с помощью фитопрепаратов.

• Анализы «на всякий случай». Результаты анализов должны влиять на тактику диагностики и лечения. Если врач просит сдать анализы без показаний, скорее всего, он заинтересован в повышении чека за услугу. Либо недостаточно квалифицирован. На ненужные анализы и обследования в Москве тратят от 7000 до 15000 рублей. Если прибавить к этому стоимость приёма, средний чек за визит к педиатру составит от 9000 до 15000 рублей. В клиниках, основывающихся на доказательной медицине, средний чек — около 4500 рублей.

• Лекарства, повышающие иммунитет ребёнка. Лечение настоящего иммунодефицита очень серьёзное. Препараты «для иммунитета» и прочие «фероны» не доказали эффективность. Более того, есть исследования, говорящие о повышении риска аутоиммунных заболеваний при лечении интерфероном.

• Препараты, не подтвердившие свою эффективность и безопасность в ходе масштабных исследований.

• Диагностику и лечение несуществующих заболеваний вроде дисбактериоза и ВСД. Остановимся на этих примерах подробнее, потому что в России часто ставят эти диагнозы.

Дисбактериоз любят «лечить» после курса антибиотикотерапии. Это связано с агрессивным маркетингом фармкомпаний, которые очень убеждали врачей в том, что антибиотикотерапия обязательно требует пробиотической или пребиотической терапии. Но с точки зрения доказательной медицины пробиотик не требуется.

Дело в том, что микробиота (микрофлора) уникальна у каждого человека, как отпечатки пальцев. Поэтому понятие «дисбактериоз» не имеет смысла.

Как и анализ на его выявление: в кишечнике живёт около 1000 видов бактерий, но при взятии кала анализируют всего 20. Более того, никто точно не знает, каким должно быть соотношение бактерий в вашем кишечнике. И резервы организма несопоставимо больше тех бактерий, которые вы получите в назначенном препарате.

Переходим к следующему «диагнозу» — вегетососудистая дистония. Такого диагноза нет в международной классификации болезней. Это «диагноз», который позволяет не искать настоящую причину болезни. Под ВСД могут маскироваться настоящие заболевания, которые врач не распознал.

К примеру, у ребёнка частое сердцебиение, тревожность, головная боль, головокружение, повышение или снижение артериального давления. Детский невролог не понимает, что происходит с пациентом. Вместо того чтобы докопаться до истины, он ставит диагноз ВСД и прописывает физиотерапию, таблетки с магнием и успокоительное. В этот момент у ребёнка могут прогрессировать невыявленные заболевания, такие как мигрень, депрессия, панические атаки, аневризма или опухоль головного мозга.

Определить, основывается ли ваш педиатр на доказательной медицине, можно по его назначениям. Например, он прописал «фуфломицин» и не может аргументировать, почему именно этот препарат справится с заболеванием.

Но пациенту без медобразования трудно разобраться в назначениях врача. Поэтому лучше выбирать не педиатра в отрыве от места его работы, а клинику, которой вы сможете доверять. Главврач хорошей клиники ежедневно проверяет назначения врачей и сравнивает, соответствуют ли они медицинским протоколам лечения.

В последние годы доказательную медицину стали использовать как маркетинговый инструмент. Доказательная медицина — это выбор методов лечения, эффективность которых подтвердили крупные клинические исследования.

Но, назвавшись доказательным, врач автоматически не становится грамотным. Он может следовать принципам доказательной медицины, но не иметь фундаментальных знаний и клинического опыта — навыков, полученных за годы практики.

Поэтому иногда встречаются врачи, которые хорошо знают международные протоколы, регулярно изучают новые исследования, но не умеют ставить правильный диагноз.

Тогда пользы от доказательной медицины немного: врач знает, как нельзя и как нужно лечить пневмонию, но не может «выслушать» и диагностировать её на ранних стадиях. Отсюда следует следующий признак: важен не только доказательный подход, но и клинический опыт врача.

Некоторые родители ищут врача с многолетней практикой и отказываются идти к вчерашним студентам. Но это не совсем верная тактика. Количество лет в профессии не всегда равно качеству.

Среди опытных специалистов иногда встречаются врачи, которые продолжают лечить так, как их учили в институте. Они не изучают последние исследования в своей области и не посещают профессиональные конгрессы и конференции. Медицина развивается быстро, постоянно появляются более эффективные и безопасные методы лечения.

Например, пациенты с эпилепсией долгие годы лечатся противосудорожными препаратами. Они избавляют от приступов и улучшают качество жизни. В последние годы некоторые формы эпилепсии научились успешно оперировать. У пациентов появился шанс на нормальную жизнь без лекарств. Несмотря на это, не все неврологи знают о такой возможности.

При этом среди врачей с десятками лет стажа есть много продвинутых специалистов. Поэтому я и считаю, что само по себе количество времени в профессии — не определяющий фактор.

С другой стороны, когда врач только начинает свою практику, он не успел увидеть все заболевания по своему профилю. А значит, есть риск не распознать редкую болезнь.

Действительно важный критерий — качество клинического опыта: в каких учреждениях врач работал, с какими диагнозами сталкивался. Хорошо, когда у него за плечами опыт в стационаре. Там порой год идёт за 5 лет, можно увидеть очень много клинических случаев и развить насмотренность. К тому же в стационарах распространён патронаж — когда старшие коллеги делятся опытом. Например, в ординатуре.

При этом сам по себе опыт работы в больнице ещё не гарантирует, что перед вами квалифицированный современный врач. К сожалению, родитель не может прособеседовать врача так, как это делает его работодатель.

Поэтому дам несколько советов как руководитель клиники:

1. Выбирайте не только врача, но и хорошую клинику. Если она работает по высоким стандартам оказания помощи, там чётко отслеживают протоколы врачей.

• Попросите врачей порекомендовать вам смежного специалиста. К примеру, спросить у невролога, какого педиатра он может посоветовать. Хороший врач дорожит своей репутацией, он даст ценный совет или не даст его вовсе.

• Не делайте выбор только из-за того, что врач ведёт блог. Пишущий врач не всегда равно лечащий. Среди тех, кто популяризирует медицину в интернете, встречаются те, кто давно не занимается частной практикой.

Представьте: вы пришли на осмотр к педиатру, а он первым делом спрашивает у ребёнка, как его успехи в музыке, как поживает младший брат и всё ли хорошо с собакой. После такой короткой беседы ребёнок не боится лечиться и не тревожится перед незнакомыми процедурами. Он может и не заметить, что в этот момент ему сделали укол.

Родителям тоже приятно, что их малыша помнят и заботятся о его здоровье.

Хороший педиатр всегда запоминает своих пациентов и старается найти подход к новым. К тому моменту, как родители с ребёнком зашли в кабинет, врач уже изучил данные о новом пациенте: имя, историю болезни, возраст. При общении он обращается и к родителям, и к ребёнку. А в конце приёма, например, после неприятного лечения, может подарить маленькому пациенту небольшой подарок.

Запуская клинику, я читала много книг по медицинскому менеджменту. В них часто пишут, что надо нанимать не «звёзд», а командных игроков.

Врач-звезда слишком уверен в себе. Он не сомневается в своих решениях. Это не всегда правильно, ведь человеческий фактор неизбежен: все могут допустить ошибку. Командный игрок, если возникли сомнения, посоветуется с коллегами, тогда как «звезда» будет уверена в своей правоте и тем самым увеличит риск совершить ошибку.

Ни один специалист на свете не будет так эффективен, как хорошая команда.

Если ваш педиатр не стесняется собирать консилиум и советоваться с коллегами, это хороший признак. Он не боится показаться несостоятельным перед родителями. В первую очередь он думает о том, как будет лучше пациенту.

Обратите внимание и на то, как педиатр отзывается о коллегах. Если вы пришли к доказательному врачу и рассказали, что другой специалист назначил ребёнку «фуфломицин», хороший педиатр будет соблюдать этику и не станет ругать и очернять коллегу. Он аккуратно объяснит, почему препарат не работает, и расскажет, какое лечение будет эффективным.

Я рассказала вам о признаках, по которым можно определить, хороший ли перед вами педиатр. Прежде чем вы попадёте к нему на приём, скорее всего, вы изучите отзывы о враче и опросите знакомых родителей.

Попробую помочь вам на первом этапе и сузить выборку специалистов, когда вы не знаете, к кому обратиться.

Когда у вас уже есть другие дети, скорее всего, вы нашли подходящего педиатра. С первым же ребёнком приходится начинать всё с нуля.

Займитесь поиском в третьем триместре беременности. В первых двух перед родителями стоят более срочные задачи: обследования, поиск акушера-гинеколога, подготовка к родам.

Во многих клиниках есть опция знакомства с педиатром до родов — пренатальная консультация, на которой педиатр может ответить на вопросы об уходе за младенцем в первые дни жизни. К примеру, рассказать о "BacktoSleep" — технике безопасного сна новорождённого для профилактики синдрома внезапной смерти. Малыш должен спать на спине, на твёрдой прямой поверхности, без лишних предметов в кровати.

Искать педиатра до родов удобно ещё и тем, что вам не нужно торопиться: есть время рассмотреть разные варианты и принять взвешенное решение.

Например, не стоит ориентироваться лишь на совет подруги или отзывы в интернете. Желательно, чтобы на одном враче сошлись хотя бы два источника.

К сожалению, человек без медобразования не сможет объективно оценить качество оказанной услуги. Поэтому любой отзыв — это субъективное мнение.

Обращайте внимание, почему вашим знакомым или пациентам из интернета понравился врач, ведь у каждого свои критерии. Одному будет достаточно приятной коммуникации, а второй пойдёт проверять все назначения врача и обнаружит, что тот с улыбкой прописал ребёнку неработающие препараты.