«Нас учили, что задача врача — не избавить пациента от боли, а верно прооперировать»: cтоматолог о российской медицине

Основатель сети стоматологических клиник — о медицинском насилии, проблемах ОМС и о том, почему мы до сих пор боимся ходить к стоматологу.

Я более 10 лет проработал в частных клиниках и год — в неотложной. В 2018 году открыл собственную клинику «Белая Радуга» в Москве, потом ещё две. Месячный оборот каждой клиники — около 10 млн рублей.

В отрасли я часто встречал не очень хороший сервис и грубое отношение к пациентам. Сегодня расскажу о том, какие проблемы есть в российской стоматологии и почему так происходит.

Спойлер: если вам кажется, что с рынком российской стоматологии что-то не так — вам не кажется. Проблемы действительно есть. Например: вопрос «вам бесплатный наркоз или хороший», врачи, которые работают по 12 часов в день, и выгорают — и тренд на удаление зубов вместо лечения. Обо всём по порядку.

Врачи должны учиться всю жизнь, но большинство, получив диплом, на этом заканчивает. Они не задумываются о том, что медицина развивается, а методы лечения устаревают.

Вообще-то врач каждые пять лет обязан проходить курсы повышения квалификации, но проблема в том, что курсы базируются на той же университетской программе. Эти знания зачастую не релевантны времени. Формально врачи проходят по 180 часов терапевтической стоматологии, но это не имеет отношения к передовой науке.

Получив диплом, молодые врачи начинают лечить так, как их учили в институте. Самообразованием они не занимаются, и опыт из советского прошлого передаётся новым поколениям.

Что в этом плохого: во-первых, студентов практически не учат общаться с пациентами.

На втором курсе у нас был такой предмет — деонтология, — этика взаимоотношений пациента с врачом. Например, нам рассказывали, что если у пациента рак или ВИЧ, нельзя сообщать об этом в лоб, нужно как-то подвести к этой информации. Чтобы он, не дай Бог, не выпрыгнул с балкона, образно говоря. Но в программе нет информации, которая будет полезна студенту, ни разу не общавшемуся с пациентами.

Во-вторых, нас учили, что задача врача — не избавить пациента от боли, а правильно провести операцию. Когда нас учили делать уколы с анестезией, преподавательница брала шприц, как писчее перо, и буквально втыкала его в пациента. До сих пор вспоминаю эту дикость. Не было задачи снизить тревожность пациента, попытаться уменьшить боль там, где это возможно.

Хотя на самом деле медицинская помощь — это больше, чем установка пломбы или коронки. Задача врача — провести пациента через процесс лечения максимально комфортно и спокойно. Негативный опыт откладывается в памяти и может привести к стоматофобии — боязни стоматологического лечения.

Большинство проблем российской стоматологии завязаны именно на страхе перед приёмом. В советские времена детей лечили без анестезии, в удержании, а это фактически равносильно насилию.

После такого лечения выросло несколько поколений стоматофобов. К сожалению, иногда они невольно передают свой страх детям. Ребёнок понятия не имеет, что стоматологи — это страшно, пока об этом не расскажут родители. Необязательно прямым текстом.

Такие фразы, как «‎будет не больно, надо потерпеть» и обещание купить подарок после доктора — настораживают ребёнка. Не стоит внушать ему мысль, что лечение может быть неприятным и нужно потерпеть, чтобы получить подарок.

Настрой родителей тоже играет роль. Если они сами нервничают, это состояние обязательно передастся ребенку.

Стоматология в России заточена не на профилактику, а на лечение. Декларируется обратное, но мы видим, что фокуса на профилактике нет. Ей не посвящают достаточно времени, и, думаю, ситуация изменится не скоро.

У нас хорошо развита культура посещения парикмахерских и маникюрных салонов, потому что ногти и волосы видно всем окружающим. При этом огромное количество людей живут с кариесом или кровоточащими дёснами из-за страха, незнания, недоверия к стоматологам. И это не только их проблема, это общая задача медицинского сообщества — информировать, показывать на примерах, что лечиться не больно, а ранняя профилактика помогает сэкономить на лечении в будущем. Кариес сегодня больше классифицируется, как поведенческое заболевание. Оно появляется из-за неправильных привычек, например, не чистить зубы на ночь, пить газировку, не ходить на гигиеническую чистку четыре раза в год.

Думаю, смещение фокуса на профилактику — не столько вопрос времени, сколько вопрос целей государства. Нужно рассказывать о профилактике в детских садах, в поликлиниках. Это глобальная задача.

Возможно, проблема решится, если поменяется медицинский рынок. Предположим, появятся большие корпорации, которые повлияют на общество. Я бы хотел, чтобы мы стали такой корпорацией. Но надо понимать масштаб: 300 стоматологических клиник — это всего лишь 0,01% рынка, этого недостаточно для таких перемен.

В скандинавских странах уровень распространённости кариеса — 0,3%, а в России — 2,9%. Это значит, что интенсивность кариеса в России в 10 раз выше, чем в странах Скандинавии. При этом не могу сказать, что наша частная стоматология сильно хуже скандинавской — у нас есть крутые врачи мирового уровня. При этом там на государственной повестке стоит профилактика, а у нас такой повестки пока нет. Неизвестно, как долго будет меняться ситуация. Думаю, на это понадобится около 50 лет.

Государственная стоматология существует в рамках формата ОМС, единый стандарт оказания помощи предоставляется во всех регионах страны. Поэтому менять стандарты в этой системе очень непросто.

Например, на лечение пломбы ОМС выделяет врачу 150 рублей, а с пациентом он может провести не более 15 минут. В формате современной медицины за это время и за эти деньги сделать что-то качественное невозможно. Друзья рассказывают, что в учреждениях такого формата нельзя провести с пациентом столько времени, сколько необходимо. Положено 20 минут, значит, лечишь 20 минут.

В государственных стоматологиях есть платные отделения, но чаще пациенты «договариваются» с врачами. И вопрос «вам наркоз бесплатный или хороший?» — не шутка, это реальная формулировка.

Врачу, который зарабатывает 15 тысяч рублей в месяц, надо как-то выживать, поэтому он предлагает платную услугу, которая есть в прайсе, но не покрывается ОМС. Если есть финансирование, то отрасль развивается хорошо, а если нет — плохо.

Опять же, задача ОМС — снять пациенту острую боль, и с этой задачей оно точно справляется. Если у вас заболит зуб, вам поставят пломбу или удалят его.

Люди боятся лишний раз обращаться в государственные клиники из-за недоверия. Они не знают, что с ними будут делать, как будут лечить, какой получится результат, а вопрос задать не могут. Во-первых, у врача в поликлинике просто нет времени на подробные разъяснения. Во-вторых, опять возвращаемся к проблеме образования: врачей не учат правильно разговаривать с пациентами.

В Москве у многих врачей принято пахать по 12 часов, думаю, что эта практика возникла из-за транспортной обстановки в городе: дорога и пробки отнимают очень много времени. Зачастую врачам удобнее отработать 4 полных дня, а потом 3 дня отдыхать.

Часто пациенты, записываясь на вечер, спрашивают, не будет ли доктор уставшим. Я когда-то сам пахал по 12 часов и знаю, что нельзя столько работать, это непродуктивно. Могут случаться ошибки, человек доверяет тебе своё здоровье, а ты не выкладываешься на 100%.

Поэтому в моей клинике врачи работают по 7 часов. У нас даже есть специальная памятка для сотрудников — «Как бороться с выгоранием».

Я делю частные клиники на две группы: медицинско-коммерческие и коммерческо-медицинские. Владелец клиники, если он не из сферы медицины, как правило, фокусируется на заработке денег. А владелец-врач — на плане лечения, здоровье, внимании к людям.

За клиентов клиники конкурируют разными методами. Иногда маркетологи привлекают клиентов с помощью уловок.

Например, пожизненная гарантия на услуги. В реальности такую гарантию могут дать только на сами импланты, а не на установку. Потому что на срок службы влияет не только операция и материалы, но и соблюдение пациентом правил гигиены, отсутствие травм и другие факторы.

Если с имплантом что-то случится, например, он выпадет, в клиниках его могут бесплатно заменить. Но это не значит, что не потребуется ещё одна операция.

Нередко аудиторию привлекают низкой ценой на коронки, например, 5 тысяч рублей. После приёма оказывается, что это не финальная цена, в счёт вставляют сопутствующие услуги: установку ретракционной нити, обработку лекарством. Итоговая цена может оказаться выше средней по рынку.

Ещё один пример — клиники, которые расширяют показания для удаления зубов. Например, в стоматологии существует технология восстановления зубов — All-on-4 и All-on-6. Это установка четырёх или шести имплантов, которые «‎держат» несъёмный протез на всю верхнюю или нижнюю челюсть. Процедура стоит дешевле, чем установка отдельных имплантов, и значительно быстрее.

Показания к такому протезированию — полностью беззубая челюсть, отсутствие большинства зубов или наличие разрушенных зубов, подлежащих удалению. Но в Москве есть клиники, которые заточены именно на эти конструкции. Не имея медицинских показаний, то есть когда зубы можно спасти, врачи их удаляют и устанавливают эти протезы.

Тут вопрос стоит на уровне совести. Да, спасти зубы зачастую дороже, чем всё удалить и поставить эту конструкцию, но каждый зуб — это орган, большая ценность. Я работаю для того, чтобы спасти любой зуб, а удалять только по строгим показаниям.

В России работает более 30 тысяч частных стоматологических клиник, 13% из которых приходится на Москву. Частных клиник в России больше, чем бюджетных — примерно 95%, но пациенты чаще обращаются в государственные — 68,9% стоматологических приёмов приходится на сектор ОМС.

Структура рынка не изменилась с 2018 года, когда я открывал «‎Белую радугу»‎. В России было столько же клиник, часть из них ежегодно открывается и закрывается. Рынок представлен сетевыми, авторскими клиниками с разным ценовым диапазоном: установка пломбы может стоить от 300 рублей до 30 тысяч рублей.

На запуск клиник тратят разные суммы: кто-то — 8 млн рублей, другие — до 200 млн рублей с дизайном от известнейших дизайнеров-архитекторов. Но надо понимать, что в клинике за 8 млн, скорее всего, будет низкое качество оборудования, мебели и материалов. Мы столько же потратили на четыре стоматологических установки — это комплекс оборудования, в который входит кресло пациента и блок управления креслом и бормашиной.

А если мы говорим про клиники за 200 млн, это скорее имеет отношение к персональным амбициям собственника.

Знаете, как говорят: «На дороге все, кто едет быстрее тебя — камикадзе, кто медленнее — черепахи». То же самое и здесь: кому-то одна сумма кажется нормой, а кому-то — слишком большой.

По данным оператора фискальных данных Платформы ОФД, средний чек на услуги стоматологии в России к сентябрю 2020 года составил 6,4 тысячи рублей. Это на 15% больше, чем в 2019 году.

Выше всего — более 10 тысяч рублей — средний чек в Камчатском крае, Сахалинской области, Москве, Санкт-Петербурге и Астраханской области. Самые частые услуги — лечение кариеса, пломбирование и ортопедическое лечение.

Что думаете про российскую стоматологию? Частная клиника или лечение по ОМС?