Разбор для HR и С&B: Стоматология в ДМС. Чем отличается предоплатная стоматология от рисковой

На протяжении многих лет работы в страховании сталкиваюсь с вопросами от клиентов про стоматологию в ДМС. Причина в том, что стоматология в ДМС представлена в двух видах:

1. Рисковая, ее еще называют фактовая

2. Предоплатная, ее еще называют авансовая

И, кажется, до сих пор никто подробно так и не смог объяснить компаниям чем предоплатная стоматология отличается от рисковой. На этот вопрос страховые обычно отвечают: ну она дешевле, но услуг по ней меньше, но не критично. Конечно, многие с радостью покупают предоплатную, а потом у сотрудников начинаются проблемы и жалобы (не всегда) на плохую стоматологию в ДМС.

Постараюсь максимально глубоко и понятно рассказать о всех отличиях и принципе работы стоматологий в ДМС, чтобы вам было проще принимать решение при заключении договоров ДМС.

В рисковую стоматологию можно включить несколько стоматологий или сетей стоматологий, которые никак между собой не связаны. По сути в такой стоматологии может быть даже 100+ клиник и список будет выглядеть вот так, например:

1. Сеть Дента-Эль

2. Сеть Дента-Вите

3. Сеть Зуб. ру

4. Сеть Юнидент

5.… ….

В предоплатной стоматологии только одна сеть ну или клиника, в основном все-таки сеть и список клиник будет выглядеть вот так:

1. Сеть зуб. ру

По рисковой программе счета за лечение сотрудников оплачивает страховая компания. Как это работает: компания заплатила за ДМС сотрудника в страховую компанию —> сотрудник пришел лечить кариес в клинику —> врач вылечил кариес —> клиника выставила счет за лечение кариеса страховой компании —> страховая оплатила счет. В страховой терминологии это называется — страховая компания берет риск на себя.

По предоплатной программе схема выглядит иначе: компания заплатила за ДМС сотрудника страховой компании —> страховая компания, в начале договора ДМС сразу перевела стоимость стоматологии за год на счет стоматологической сети (клиники), которая у вас в программе —> сотрудник пришел лечить кариес в клинику —> врач вылечил кариес —> оплату за лечение клиника берет из полученной суммы. В этой схеме клиника не выставляет счета страховой компании, а лечит сотрудника за деньги, которая перевела ей страховая компания за год. В страховой терминологии это называется клиника берет риск на себя. Как вы думаете, что происходит, когда у клиники заканчиваются деньги?: -)

Ниже в таблице сравнение услуг рисковой стоматологии и разных уровней предоплатных программ.

На первый взгляд может показаться, что объем услуг по предоплатной стоматологии «Бизнес» и рисковой одинаковый, но на самом деле предоплатная стоматология имеет ряд ограничений, например:

⁃ На панорамные снимки

⁃ На лечение заболеваний

⁃ На материалы для пломбирование каналов

⁃ На лечение заболеваний слизистой

⁃ На наркоз

Есть еще особенности самих формулировок объема услуг. В рисковых программах услуги и исключения расписаны более подробно, чем в предоплатных. Также всегда можно попросить страховую компанию дописать или уточнить что-то дополнительно. Предоплатные программы описаны в десяти строках что входит, а в пяти что не входит, включая строку «не входит все, что не прописано в этой программе».

Рисковая стоматология более гибкая: в нее можно включить дополнительные услуги или наоборот что-то исключить. В перечень услуг предоплатной стоматологии нельзя вносить изменения, потому что программа жестко определена клиникой.

Предоплатная стоматология стоит намного дешевле, чем рисковая.

Сейчас стоимость рисковой стоматологии начинается от 20 000 рублей на одного человека в год (для небольших компаний, где меньше 50 сотрудников), а предоплатную «Бизнес» можно купить за 8 000 — 10 000 рублей за человека в год.

На больших коллективах разница может быть кардинальной. Рисковая может стоить 10 000 рублей, а предоплатная 3 000 — 5 000 рублей.

Цена предоплатной стоматологии «острая боль» сейчас колеблется от 1 000 до 2 000 рублей. Для больших коллективов может стоить даже 500 рублей.

На предоплатную стоматологию есть ограничения. Обычно нельзя купить предоплатную стоматологию менее чем для 11 человек. Некоторые клиники делают ограничения не менее чем 20 или 50 человек.

Когда вы открепляете от договора ДМС уволенного сотрудника, то

⁃ в рисковой стоматологии страховая компания возвращает/пересчитывает часть неиспользованной страховой премии за открепленного сотрудника. Пример: стоимость рисковой стоматологии на год была 20 000 рублей. Сотрудник уволился через 4 месяца после договора. Соотвественно, страховая компания вернет стоимость стоматологии за 8 месяцев — 13 333 рублей. Вернет деньгами или уменьшит следующий страховой взнос на эту сумму, или уволенного сотрудника сразу можно заменить на нового без каких-либо доплат.

⁃ в предоплатной стоматологии страховая компания вам ничего не возвращает и не пересчитывает, так как деньги за стоматологию сразу берутся за год без возврата. Заменить на нового сотрудника без доплат тоже не получиться.

Когда вы прикрепляете к договору ДМС нового сотрудника, то

⁃ в рисковой стоматологии вы доплачиваете не за весь год, а только за оставшийся период до окончания договора. Пример: стоимость стоматологии на год 20 000 рублей. Сотрудника вы прикрепляете спустя 4 месяца начала договора ДМС. Вы доплатите за его стоматологию не 20 000 рублей, а только 13 333 рублей за 8 месяцев

⁃ в предоплатной стоматологии вы заплатите полную стоимость за нового застрахованного за год, вне зависимости от того, на каком месяце договора ДМС вы его прикрепили.

В рисковой стоматологии все просто: так как риск держит страховая, то и отказывает в каких-то услугах тоже страховая. И также страховая может согласовать в виде исключения какую-то дополнительную услугу, которая не входит в программу. В этой ситуации, в случае отказа вы можете оспорить отказ у страховой компании и настоять на своем.

В предоплатной стоматологии отказывает сама стоматология, а так как объем услуг по таким программам не очень четко прописан, то доказать что либо практически невозможно. В предоплатной стоматологии за качество и объем предоставляемых услуг несет ответственность только клиника, поэтому страховая компания даже в спорных ситуациях не сможет запросить у них медицинские документы, чтобы понять правомерный ли был отказ или нет.

Так что решить вопрос с отказами в предоплатной стоматологии практически невозможно.

По рисковой стоматологии страховые компании могут предоставить вам информацию о том:

⁃ Сколько сотрудников обращались по стоматологии

⁃ Сколько приемов было

⁃ В какие клиники обращались

⁃ Какие самые популярные манипуляции или диагнозы

⁃ На какую сумму полечились сотрудники

⁃ Средний чек за прием

Исходя из статистики вы можете сделать вывод о том стоит ли и дальше покупать сотрудникам стоматологию, нужно ли расширить программу или наоборот урезать.

По предоплатной стоматологии клиники не предоставляют статистику и вы даже не узнаете сколько человек вообще обращались по ДМС к стоматологам. Соотвественно вы не сможете понять нужна ли эта опция или нет.

Страховую премию (стоимость страховки) за рисковую стоматологию можно оплачивать сразу за год или разбить на полугодия, кварталы.

Также на рисковую стоматологию можно сделать франшизу, чтобы часть стоимости приема оплачивал сотрудник. Если применить франшизу в договоре ДМС по стоматологической опции, то можно включить более дорогостоящие клиники без увеличения стоимости договора.

Премия за предоплатную стоматологию оплачивается сразу за год. В некоторых случаях, для больших коллективов можно разбить платеж на кварталы, но это исключение.

Рисковую стоматологию можно купить для любого кол-ва сотрудников, даже для одного или двух, но с учетом того, что у остальных сотрудников есть ДМС без стоматологии.

На предоплатную стоматологию есть ограничения. Обычно нельзя купить предоплатную стоматологию менее чем для 11 человек. Некоторые клиники делают ограничения не менее чем 20 или 50 человек.

Рисковую стоматологию нельзя купить как самостоятельную программу, обязательно в ДМС должна входить амбулаторная помощь.

Предоплатную стоматологию можно купить как самостоятельную программу и ничего больше в нее не добавлять. Купить ее можно как у страховой, так и у клиник напрямую.

Рисковая стоматология представлена по всей России и по такой программе работают все клиники, которые принимают людей по ДМС.

Предоплатная стоматология доступна только в Москве и Санкт-Петербурге и то в ограниченном количестве сетей. Самые популярные сети клиник по предоплатной стоматологии — Зуб. ру, Мед. ком, Юнидент.

Рисковая стоматология:

+ можно включить много разных клиник

+ более широкий объем

+ можно менять перечень услуг на свое усмотрение

+ услуги и исключения прописаны более четко

+ деньги за уволенного сотрудника возвращаются

+ не надо платить годовую стоимость за нового сотрудника, а только за период, в котором он будет обслуживаться

+ можно решить проблемы с отказами в оказании услуг

+ возможность согласования услуг, которые не входят в программу, но требуются сотруднику для лечения

+ есть статистика по обращениям сотрудников

+ можно разбить оплату на полугодия и кварталы

+ можно ввести франшизу и включить более дорогие клиники без долпаты

+ можно купить стоматологию только для нескольких сотрудников

+ можно купить для сотрудников в любом городе России

— цена

— нельзя купить как отдельную программу

Предоплатная стоматология

+ цена

+ хорошее соотношение цена/качество в расширенных программах

+ можно купить как отдельную программу

- ограниченый список клиник

- не подробно прописанный перечень услуг и исключений

- деньги за уволенных сотрудников не возвращаются

- нужно платить стоимость за год, даже если сотрудник будет обслуживаться меньше года

- невозможно решить проблему отказов

- нет статистики по обращения сотрудников

- нужно платить сразу за год и нельзя разбить платеж

- нельзя применить франшизу

- нельзя купить стоматологию менее чем для 10/20/50 сотрудников

- можно купить только для сотрудников в Москве и Санкт-Петербурге

Не смотря, на все минусы предоплатных программ, они все равно остаются очень популярными, потому что это отличный способ за ограниченный бюджет предоставить сотрудникам доступ к стоматологии. Предоплатной стоматологии точно хватит, чтобы поставить пару пломб.

Если есть вопросы, то с удовольствием отвечу на них в комментариях