Постковидный синдром: слабость в ногах и восстановление ходьбы

«Больше двигайтесь, постепенно увеличивайте нагрузку» - настолько универсальный медицинский совет при слабости и усталости, что его редко ставят под сомнение. Градуированная физическая нагрузка (graded exercise therapy, GET) десятилетиями была стандартной рекомендацией при синдроме хронической усталости и похожих состояниях. Волна постковидного синдрома заставила клинические руководства пересмотреть эту рекомендацию для конкретной подгруппы пациентов - и это редкий случай, когда мейнстримный медицинский журнал прямо написал: не рекомендуем то, что рекомендовали раньше.

Логика GET понятна и работает для типичной детренированности: человек переболел, провёл недели в постельном режиме, мышцы и сердечно-сосудистая система отвыкли от нагрузки - постепенное увеличение активности по плану возвращает форму. Это подтверждено множеством исследований реабилитации после самых разных заболеваний, включая COVID-19: в одном открытом контролируемом исследовании 24 пациентов после ковидной пневмонии дистанция теста шестиминутной ходьбы выросла на 63,2 м против 14,0 м в контрольной группе - разница статистически значимая.

Сама идея постепенной нагрузки здесь ни при чём - проблема в молчаливом допущении: чем больше двигаешься, тем лучше себя чувствуешь на следующий день. Для подавляющего большинства случаев детренированности это верно.

У части пациентов с постковидным синдромом и синдромом хронической усталости встречается post-exertional malaise (PEM) - отложенное ухудшение состояния через 12-48 часов после нагрузки, не пропорциональное самой нагрузке. По собранным данным до 85% людей с тяжёлым и хроническим течением постковидного синдрома PEM сочетается с признаками вегетативной дисфункции.

Для этой подгруппы фиксированное увеличение нагрузки по графику работает в обратную сторону. План предполагает простую логику: раз стало легче на этой неделе, добавляем ещё. Но PEM даёт ухудшение с задержкой, и эта задержка мешает человеку и врачу правильно прочитать сигнал - наращивание продолжается уже во вред. Национальный институт здравоохранения Великобритании (NICE) в обновлённом руководстве NG206 прямо не рекомендует градуированную нагрузку по фиксированному плану для этой категории пациентов. В 2024 году письмо в Nature Reviews Cardiology сформулировало это ещё жёстче: GET не должна рекомендоваться пациентам с PEM вообще, а формулировка «с осторожностью» здесь неприменима в принципе.

История поучительна отдельно от медицинской стороны вопроса. Рекомендация GET при синдроме хронической усталости базировалась в основном на PACE trial - крупном британском исследовании начала 2010-х, которое годами оставалось клиническим стандартом. Методологическая критика испытания (в первую очередь от пациентских сообществ и позже от части академического сообщества) накапливалась медленно, институционально признавать проблему было неудобно - руководство успело закрепиться в клинической практике на годы вперёд, пока пересмотр наконец не состоялся.

Постковидная волна ускорила процесс. Дело не в принципиально новых данных о механизме PEM - резко выросло число пациентов с одинаковой жалобой. Врачи получили массовую, недвусмысленную обратную связь: стандартный совет части людей вредит, а не помогает.

Для любого продукта, который построен на предположении «больше использования - лучше результат» - от фитнес-трекеров с ежедневными целями до ассистивных устройств для ходьбы, - эта история - предметный аргумент против универсальных рекомендаций без медицинского гейтинга. Экзоскелет для ходьбы способен снизить энергозатраты на конкретную, уже одобренную врачом дистанцию. Тот же экзоскелет, использованный для того, чтобы просто пройти больше без консультации с врачом при подозрении на PEM, увеличивает риск незаметно выйти за пределы безопасной нагрузки - устройство снимает физическое усилие, но не отслеживает нагрузку на вегетативную и сердечно-сосудистую систему.

Честная позиция для такого продукта - не «наше устройство поможет всем восстановиться быстрее», а «устройство помогает пройти дистанцию, которую врач уже определил как безопасную для вас». Разница на первый взгляд формальная, но именно она отделяет продукт, который может реально навредить части аудитории, от продукта, который честно описывает свои границы применения.

Полный разбор данных исследований, разницы между обычной детренированностью и PEM, и практических шагов восстановления ходьбы после COVID - в статье «Постковидный синдром: слабость в ногах и восстановление ходьбы» на сайте ExoGo.

Значит ли это, что физическая активность вредна при постковидном синдроме?
Нет - для большинства людей с обычной детренированностью после болезни постепенная нагрузка помогает восстановлению. Речь именно о подгруппе с post-exertional malaise, для которой фиксированное наращивание нагрузки по графику работает иначе, чем предполагает стандартная рекомендация.

Как отличить, к какой подгруппе относится конкретный человек? Только консультация с врачом даёт надёжный ответ - ключевой клинический признак PEM - отложенное на 12-48 часов ухудшение, не пропорциональное самой нагрузке, но самостоятельная диагностика по этому признаку ненадёжна и не заменяет осмотр.

- Graded exercise therapy should not be recommended for patients with post-exertional malaise. Nature Reviews Cardiology, 2024.

- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: diagnosis and management, NG206.

- Чикина С.Ю. и соавт. Влияние физической реабилитации в постковидном периоде на переносимость физической нагрузки. Пульмонология.

- ExoGo - «Постковидный синдром: слабость в ногах и восстановление ходьбы». Модели для восстановления ходьбы - в каталоге ExoGo.

Экзоскелет - вспомогательное устройство, а не средство лечения. Материал носит информационный характер. Перед применением при заболеваниях проконсультируйтесь с врачом.