От критических рисков к катастрофам. Вредные советы

Сегодня мы с вами изучим, как эффектно, яркой вспышкой и крайне цинично разорить и довести до банкротства практически любой бизнес. Мы не пойдём по пути потери клиентской базы, урезания качества, экономии на компетенциях или сложностях с организацией – это просто, нудно и скучно. Мы угробим бизнес в духе "Live fast – die young" – с помощью критических рисков: их наступление приводит одномоментно к таким серьёзным последствиям, с которыми редкий бизнес готов справляться. Воспользуемся и дополнительным преимуществом критических рисков – ими почти никто не занимается.

А значит, наступление таких рисков – управляемая и легко достижимая история. И чтобы мои советы были наглядней и понятней, а саму статью можно было проще использовать в качестве инструкции по провоцированию критических рисков, буду каждый совет сопровождать наглядной и яркой катастрофой. А то и не одной.

Поехали!

К катастрофам, банкротствам и прочим воплощениям критических рисков в жизнь чаще всего приводят не просто жадность, страх признавать свои ошибки, коррупция или остальные причины. Главный совет для провоцирования катастроф: будьте последовательными. Выбрали курс на катастрофу, следуйте ему неукоснительно.

В качестве стартового примера возьмём обрушение ТЦ "Сампун" в Корее - одно из самых крупнейших по числу погибших.

Изначально здание проектировалось в 4 этажа.

🧨Жадность высшего руководства Sampoong добавила ещё 1 этаж. Чтобы обойти изменение проекта, дали взятку.

🧨Расходы на взятку "возместили" на материалах: снизили прочность несущих конструкций, уменьшили толщину и массу перекрытий, пару опорных колонн и вовсе убрали, а на 5 этаж поместили тяжёлый тёплый пол.

🧨Руководство не остановил даже отказ подрядчика выполнять такие планы, ТЦ построили собственными силами. Заодно и перенесли на крышу системы водного охлаждения и прочие "занимающие место" объекты.

Пять лет спустя на экстренном утреннем совещании то же руководство в очередной раз рассматривало последствия своей работы. На этот раз всё выглядело прескверно: здание пошло трещинами, на 5 этаже просел пол, а из-за работы кондиционеров здание и вовсе тряслось. Руководство осталось верно генеральной линии и как и в прежние годы ограничились косметикой: закрыли только 5 этаж, кондиционеры отключили, а проблемы решили устранить текущим ремонтом. Как позднее признавался один из руководителей, все понимали, к чему могут привести прежние решения, но год за годом совещание за совещанием ответственные закрывали глаза на все эти риски, последовательно приближая катастрофу.

В тот же день здание обрушилось. Руководство успело покинуть рассыпающееся здание за 10 минут до катастрофы, но не смогло даже организовать эвакуацию. Ведь расходы на такие службы не были заложены в бюджет.

Погибло 502 человека, было ранено - 937.

Катастрофа в ТЦ Сампун - история не только про жадность или про страх, мешающие признавать прошлые ошибки. На месте этого здания в истории могли оказаться десятки других зданий - настолько плохо было с качеством строительных работ в то время из-за отсутствия адекватного надзора.

Фактическое отсутствие госконтроля в Южной Корее было вызвано длительным экономическим бумом и организацией Олимпиады в 1988 году. Когда на кону большой имиджевый проект, который должен быть завершён в краткие сроки, и очень большие деньги, уже не до каких-то инспекторов. Особенно - при добавлении в этот котёл коррупции.

После Олимпиады уровень контроля остался на прежнем, невысоком уровне, потому качество стройки продолжало падать, и лишь обрушение ТЦ Сампун вскрыло проблему. Отраслевая государственная проверка показала ужасающие цифры: всего 2% зданий этого поколения были признаны по итогу безопасными, а 17%, то есть каждое шестое, было реконструировано с приостановлением деятельности.

Руководство ТЦ Сампун просто оказалось самым последовательно устремлённым к цели.

(Позднее родственники погибших попросили администрацию возвести на месте ТЦ Сампун памятный мемориал. Вместо этого власти организовали там строительство комплекса элитной недвижимости. Что ж. Вышел неплохой памятник людям, которые не умеют признавать собственные ошибки.)

Даже придумывать ничего не надо, берёте любые кейсы про "эффективных менеджеров" и внедряете. На проектировании, сырье, рабочей силе, безопасности, не стоит ограничивать фантазию. Разве что только бонусах руководства и его обслуживании не экономьте.

Отличным примером для нас в этом совете послужит авария на заводе Фликсборо по имени "Оптимизация" - крупнейшая катастрофа в промышленности Англии.

К 1974 году химическая отрасль переживала бурный рост, а потому и руководство завода под Фликсборо вместе с конкурентами гналось за дикой прибылью в этой катастрофической гонке и регулярно принимало решения, направленные на оптимизацию затрат и экономию времени:

🧨 При расширении производства новые процессы не были проверены на адекватность и безопасность (как и в прошлом случае с ТЦ Сампун вместе с бурным ростом отрасли "прилив поднимает все лодки и скрывает скелеты")

🧨 Дополнительные резервуары с легко воспламеняющимися реагентами установили не просто близко к заводу, а прямо на его территории

🧨 Для сокращения промежуточных хранилищ, эти реагенты поддерживались в агрегатном состоянии, при повышенной температуре и давлении. Активное использование этих резервуаров обеспечило наличие в них кислорода. Всё в совокупности кратно увеличило взрывоопасность

🧨 Заменили квалифицированных опытных инженеров на зелёных, а пост главного инженера на момент аварии был вакантен 6 месяцев

🧨 Набрали самый дешёвый дежурный персонал

Хроника оптимизации перед аварией во Фликсборо:

🧨 В какой-то момент вышел из строя один из реакторов. Работники начали демонтаж. "Дефицит" мощности компенсировали за счёт роста нагрузки оставшегося реактора

🧨 От работающего реактора проложили временный трубопровод так, что нарушили технологический процесс, из-за чего среди продуктов реактора многократно повысилась доля легко воспламеняемого газа

🧨 Выбрали для прокладки трубы шабашников вместо профильных бригад

🧨 Максимально подгоняли ремонтников и допустили стык труб неподходящих размеров

🧨 Ограничились только базовыми процедурами тестирования полученной цепи. И только на минимальных оборотах

🧨 Разумеется, даже не думали обеспечить новую линию дополнительными мерами безопасности и пожаротушения

7 недель спустя во внештатной трубе образовалась трещина, через которую по заводу начал распространяться взрывоопасный газ. Это быстро стало известно, но за 45 минут дежурная группа даже не остановила производство. Возможно, искала способы оптимизировать утечку.

Мощный взрыв уничтожил завод и повредил здания в радиусе 6 километров. Погибло 28, серьёзно пострадало 59 человек, включая 23 пожарных. Убытки от оптимизации были оценены в 36 000 000 фунтов стерлингов (360 миллионов фунтов с учётом инфляции).

Повезло, что авария выпала на субботний день, когда завод работал в обычном, а не двойном режиме. Число жертв могло быть в 3 раза больше.

(Сейчас, когда я текстовку уже написал, делаю итоговые правки и добавляю комментарии, мой формат "Вредных советов" выглядит избыточно циничным. Прошу прощения у всех, кого этот формат покоробил)

Если хотите большой и яркой катастрофы - коррупция отлично подойдёт. Ведь она регулярно и последовательно формирует "ситуации с пониженной эффективностью", когда бизнес начинает мотивированно работать на себя и на "сирот", выявляя новые и новые возможности для экономии и перенаправления части денежного потока в сторону. Так же коррупция снимает большую часть контролирующих сигналов.

Трагедии в Сампуне, например, без коррупции в принципе не могло произойти - торговый центр так бы и остался 4-этажным, а его технические мощности не были бы подняты на крышу. И в катастрофической гонке Сампун бы обогнали другие, более напористые чемпионы.

В общем, коррупция вносит дисбаланс и создаёт условия для бесконтрольности. Отличный инструмент для наших целей. Приступим к нашему кейсу.

Предположим, у генерального директора нефтяной компании S есть деятельный и доверенный родственник.

🧨Выдадим ему нефтяную платформу в управление, поставим его на позицию генерального директора этой компании .

🧨Теперь, когда всем удобно делать всё, что угодно, можем начать максимизировать прибыль в нужных нам юрисдикциях

🧨 Заведём финансовые потоки в офшоры. Платформу отправить туда же не можем, но что поделать. Родственность покрывает всю финансовую схему.

🧨Будем экономить на ремонтах. Они только уменьшают прибыль

🧨Даже множество локальных аварий не приведут к росту расходов на безопасность - зачем, если всё покрывает генерал S. 3 пожара за 3 года на нефтяной платформе - ещё не повод переживать

🧨За счёт того, что нефтяная компания - компания крупная и вхожая в различные политические круги высокого уровня, прикроем все проблемы на нефтяной платформе и снизим внимание государственных контролирующих органов

🧨По той же причине расследования причин остаются внутри и не выходят наружу

Логично, что 4-й пожар тоже свалили на погоду. Вот только в этот раз он длился несколько месяцев, в первый день погибло 30 человек.

Пожар сопровождался сильнейшим штормом в 9-10 баллов, из-за чего работники не могли выбраться в шлюпках с платформы (любопытно, что на платформе было порядка 60 человек, а шлюпки были рассчитаны на 120 - оптимизаторы явно не доработали), а спасательные мероприятия - нормально стартовать.

(С другой стороны - в штиль такой пожар был бы просто №4 в ряду, и платформу погубил бы пожар №5).

Если вы вдруг подумали, что я только что описал пожар на платформе Гюнешли - вам только показалось.

9 женщин за 1 месяц не родят 1 ребёнка - базовое правило управления проектами. И потому мы последуем за "лучшими" практиками и попробуем запускать этап за этапом, ещё не дожидаясь завершения предыдущего. "Форс спринта" или "поиск шортката"? Да ещё и с экономией? Заверните.

К чему приводит такая спешка, наглядно показывает история обрушения градирни для угольной электростанции Pleasants Power Station при городе Белмонт, США.

🧨Первым делом начали экономить время на возведении строительных лесов - использовали подвесные. Такие леса крепятся непосредственно к строящемуся зданию, потому увеличивают нагрузку на него.

🧨 Чтобы ускорить процесс строительства, леса крепили "через болт", пропуская часть крепежа.

🧨Скорость монтажа достигала потрясающие для того времени 1.5 метра в день (сейчас с учётом новых технологий уже возможно с учётом соблюдения стандартов, в то время - нет)

🧨Решили не дожидаться, когда бетон обретёт прочность, и укладывали новые и новые пласты с монтажом градирни на ещё неокрепший бетон

🧨Для экономии времени и ресурсов была установлена единственная лестница безопасности

🧨Система подъёма бетона была изменена без инженерного анализа и проверок на соответствие службам безопасности и всем весом была прикреплена прямо к градирне

🧨Программа полевых испытаний бетона была сильно урезана

27 апреля 1978 года при очередном подъёме цемента большая часть градирни в один момент просто рухнула вместе со всеми строительными лесами и рабочими.

Погиб 51 человек. Градирню через пару лет построили поблизости, требования к строительной безопасности повысили, бизнес отделался лёгким штрафом.

Опять же ничего сложного. Помните упорство руководства ТЦ "Сампун", игнорируйте все нормы и сроки полезного использования, все проблемы решайте с помощью ремонта, в идеале – косметического.

Если вам не повезёт, и вы найдёте себе в штат отличного специалиста по ремонтам, печальный конец может благодаря хорошим ремонтам откладываться на 10 и более лет. Но рано или поздно ожидаемая катастрофа всё-таки произойдёт.

Примерно так, как случилось с обрушением печально известного моста 9340 в Миннеаполисе.

Ещё перед началом строительства генподрядчик отказался реализовывать проект из-за наличия в нём технической ошибки: один из пролётов не мог быть построен в соответствии с планами. План править не стали, генподрядчика заменили на менее принципиального. Новый "решил" проблему за счёт перехода на более тонкую пластину листового металла и ряд других подобных решений.

(Вы тоже заметили этот шаг, ведущий к наступлению критического риска? Как бы я старательно не подгонял кейсы под конкретные советы, некоторые можно смело поменять местами, суть не поменяется. А всё потому, что критические риски почти никогда не наступают из-за того, что кто-то один как-то ошибался. Катастрофа - всегда сосредоточение разных ошибок и решений разных людей)

Меньше пластины - больше износ и хуже прочность. Мост начал было подавать сигналы об том, что в его конструкции недостаточно материалов, ещё в середине 80-х, когда стабильно начал обледеневать при минусовой температуре, из-за чего на нём регулярно случались множественные аварии. Проблем добавило и увеличение асфальтового полотна на 5 сантиметров - нагрузка на конструкцию и скорость её износа сильно возросла.

В 1990 году мост федеральной службой был признан конструкционно несовершённым, с 93-го его состояние ежегодно мониторили, обнаруживая новые и новые проблемы. Но обходились только ремонтами, а планы строительства нового моста откладывались.

В 2005 году мост занял 1 место из 10 000 мостов США в рейтинге самых опасных. Мост продолжали ремонтировать, строительная техника уже буквально не уезжала с него и тем создавала лишнюю нагрузку, планы строительства нового моста всё так же двигались и уже затрагивали 2020 год.

1 августа 2007 года в 6 вечера мост рухнул. Погибло 13 человек и пострадало ещё 145.

(Интересно, куда смотрели надзорные органы все эти 17 лет с момента признания проблем в конструкции?)

К нашему сожалению, многие капитальные объекты прошлого создавались со значительным запасом прочности, оттого до наступления катастрофы от старта провоцирования катастрофы может пройти 10 и более лет. Но современные здания имеют куда меньший предел прочности, а значит, в ближайшей перспективе этот совет будет становиться куда практичней. Например, новый мост в Миннеаполисе вместо рухнувшего 9340 был возведён всего за год и торжественно открыт на 3 месяца раньше запланированной даты. Чудесно же.

(Вся данная публикация, на первый взгляд, должна плодить фобии. Фобии пользоваться мостами, жить в зданиях, передвигаться на транспорте и так далее. Но нет, наоборот, вы должны убедиться в том, что запасы прочности даже для самых плохо организованных объектов весьма высоки: мост с изъянами в конструкции и под избыточной нагрузкой прослужил на 17 лет больше должного. Это был комментарий не для надзорных органов.)

Или же обратимся к более свежему примеру.

Пару лет назад Суэцкий канал оказался перекрыт севшим на мель кораблём.

Как обычно, катастрофа стала возможной из-за рокового стечения ряда обстоятельств.

🧨Накануне на Египет обрушилась сильная пылевая буря, из-за чего была плохая видимость.

🧨На движение корабля повлиял сильный ветер.

🧨Капитан корабля пытался следовать штатной инструкции, но, похоже, аварийную электронику давно никто не проверял и тем более - не ремонтировал, потому она вышла из строя. Корабль буквально оказался обречён: инерция загнала его на мель так далеко, что канал оказался перекрыт, а мировая экономика начала терять по 10 миллиардов долларов в сутки.

🧨Но есть и ещё главная причина, о которой многие при изучении кейса забыли, но которая очень важна для нашего дела: многолетнее бездействие Египта по очистке канала. Суэц сам по себе генерировал миллиарды долларов ежегодно, и тратить даже 20% этой суммы на поддержание его работы казалось какой-то нелепицей. Плывут же корабли.

🧨Властей Египта не смущали даже множественные случаи, когда корабли садились на мель. Только за полгода до события с Ever Given сразу два крупных контейнеровоза садились на мели на несколько часов: мальтийский Al Muraykh и либерийский CMA CGM Missouri. Вместо борьбы с критическими рисками правительство Египта сфокусировалось на оперативном устранении последствий, корабли просто снимали буксирами, а "полные расследования" ничего не меняли.

И критический риск из маловероятного события стал операционным, дождался стечения дополнительных факторов и перерос в катастрофу.

Воспользуемся той прелестью, что отсутствие систем контроля – всё ещё «стандарт» для многих компаний даже в финансовой сфере. Если традиционные банки подпадают под сложное регулирование и постоянный контроль со стороны Центробанков своих стран (и то с отставанием), то для необанков, криптобирж и прочих финансовых организаций, работающих на международном пространстве – это обычная практика. Таким организациям достаточно внимательно изучить банкротство сингапурского банка Baring, чтобы понять, чем это чревато.

В конце 1994 года 28-летний Николас Лисон начал активно совершать операции с японскими ценными бумагами в ожидании их скорейшего роста. Рынок продолжал падать. Ник расширил объём сделок, ожидая разворота. Рынок продолжал падать. Ник добавил кредитное плечо и продолжал ожидать подъёма, теперь на заёмные деньги. Рынок продолжал падать. Последней сделкой трейдера стала ставка на рост индекса «Никкей». На следующий день, 17 января 1995 года, землетрясение разрушило города Осаку и Кобе, что обрушило рынок. Итоговые потери банка Baring превысили 1,3 миллиарда долларов, из-за чего он был объявлен банкротом через месяц.

Сама возможность такого безграничного трейдинга была спровоцирована отсутствием систем контроля. Николас Лисон одновременно отвечал за торговлю и за формирование отчётности. К тому же в банке отсутствовала система отслеживания онлайн-результатов торговли. Потому Николас просто сфальсифицировал промежуточную отчётность, и его в моменте никто не мог поймать на этом мошенничестве.

В итоге Николас оказался в тюрьме, банк с двухвековой историей – в истории, а 4000 работников – на бирже труда.

К сожалению, какие-то системы контроля всё равно будут, даже если мы не будем запускать внутренние. Есть внешние системы контроля, есть определённые требования государственных структур, есть неравнодушные сотрудники, работающие не просто за деньги, а иногда – даже клиенты, поставщики и конкуренты. Катастрофам, авариям и банкротствам неоднократно предшествуют различные сигналы о проблемах. Их будет тем больше, чем ближе будет катастрофа. Чем больше эти сигналы мы сможем игнорировать, тем необратимей станет наступление критического риска. Катастрофа в Оппау - как раз об этом.

В 1909 году немецкий химик Фриц Габер разработал простой метод синтеза аммиака, который дал очень сильный импульс развитию химической отрасли. В считанные годы было развёрнуто производство взрывчатки, которая активно использовалась в I Мировой войне, а уже после - и аммиачной селитры в сельском хозяйстве в качестве дешёвого и доступного удобрения.

Удобрения – сезонный продукт, они нужны осенью, а не в течение всего года. Потому химические заводы спокойно работали на склад весь год, чтобы продать его в ноль за считанные дни.

Аммиачная селитра – помимо своей взрывоопасности при хранении очень легко спрессовывается, потому годовые запасы очень похожи на огромный камень. Из-за этого перед распродажей «склад» обычно дробили с помощью чёрного пороха – он не детонировал и позволял безопасно возвращать селитру в товарный вид в нужных размерах.

И тут в игру в компании BASF в небольшом городке Оппау вступили господа оптимизаторы.

🧨Они посчитали, что использование специально обученных бригад химиков-взрывников и организация отдельных мест хранения и охраны взрывчатки на чёрном порохе – слишком дорого.

🧨Аутсорсинг был ничуть не дешевле, потому было принято решение перейти к «рекароку» (wreck-a-rock), более мощной и дешёвой взрывчатке.

🧨Об угрозе предупреждали профессиональные взрыватели, но их мнение было проигнорировано.

🧨К мнениям технологов и безопасников никто не прислушался

Пробные взрывные работы прошли отлично, так что быстренько купили новую взрывчатку и обязали новую и не самую квалифицированную, но дешёвую взрывную бригаду работать с ней.

21 сентября 1921 года при проведении взрывных работ всё содержимое склада буквально взлетело на воздух. В городе Оппау было разрушено 800 из 1000 строений, более 500 человек погибло.

Вы спросите, а где сигнал, который бы предупреждал об аварии? За несколько месяцев до этой катастрофы из-за экономии на безопасности уже произошёл взрыв, повлёкший гибель более 100 человек, но никто к этой аварии серьёзно не отнёсся, выводов никаких не сделал.

Увы, даже авария с сотней погибших не всегда оказывается достаточным сигналом для изменений в бизнесе.

Катастрофа - всегда результат наложения сразу целого ряда факторов и причин. Ни в одном кейсе ни разу я не видел, что компания потеряла миллионы и миллиарды долларов, допустила или совершила техногенную катастрофу из-за единственной причины и единственного виноватого. Кейс Оппау - про то, что бизнес может проигнорировать даже такой яркий и наглядный сигнал, он всё-таки выпадает из регулярной практики. Чаще всего сигналы слабее, но всё равно многочисленны и достаточно ощутимы, как в следующем кейсе.

К крупнейшей железнодорожной аварии в Германии приложили руку большинство ответственных участников, проигнорировавших сигналы каждый на своём уровне.

Причиной смерти 101 человека в результате крушения поезда под Эшеде стала небольшая резиновая прокладка между бандажом (ободом колеса) и колёсным центром. Её добавили в конструкцию, чтобы сделать ход вагона тише. При разработке не учли, что бандаж при таком решении оказывался незакреплённым, потому постоянно подвергался деформации и быстро "уставал": трескался, терял прочность и разрушался.

Каковы же были сигналы:

🧨За год до катастрофы Deutsche Bahn была официально оповещена коллегами из Üstra об опасности. На это ЖД компания ответила, что всё под контролем, но даже не провела расследования.

🧨И до этого оповещения, и после руководство Üstra пыталось донести о проблеме инженерам и руководству Deutsche Bahn в личных встречах, но не встретили какого-то понимания.

🧨За неделю до катастрофы 3 отдельных автоматизированных проверки показали, что виновная в аварии колёсная пара подлежала срочной замене. Эти данные игнорировались, достоверными признавались данные осмотра колёс механиками при помощи фонарика.

🧨У механиков Deutsche Bahn имелись не только фонарики, но и оборудование для обнаружения усталости металла. Просто оно выдавало так много сообщений об усталости бондажей, что эти сообщения признали ошибочными, а от использования приборов совсем отказались.

🧨В течение 2 месяцев до катастрофы кондуктора этих поездов только официально составили 8 отдельных жалоб на шумы и вибрации, создаваемые виновной в аварии колёсной парой. Им тоже никакого внимания не уделили.

По итогу Deutsche Bahn сделала стрелочниками 2 сотрудников технического персонала и инженера фирмы, изготавливающей бандажи, и избежала серьёзных последствий. Компаниям, которые не умеют собирать обратную связь о проблемах и рисках, обычно "везёт" куда меньше.

(Неприятно поражаюсь тому, как часто в катастрофах и банкротствах крайними в самом деле оказываются стрелочники и фуксы. Причём, такое происходит во всём мире, российская практика и статистика управления рисками ничуть не отличается от мировой.)

Разрабатывать собственные стандарты безопасности долго и сложно. Нужно найти ответственного и компетентного сотрудника, привлечь его, обеспечить его полномочиями и задачами. Куда проще – просто следовать отраслевым стандартам безопасности. И чем специфичней бизнес, чем уникальней применяемые в нём инструменты и технологии, тем действеннее будет мой совет.

50 лет назад жилую многоэтажку Greenfell Tower построили с полным соблюдением отраслевых норм безопасности. Уникальность архитектуры обуславливала, что огонь не сможет распространиться за пределы 1 квартиры. Потому в здании не существовало ни пожарной лестницы, ни даже пожарной сигнализации. О пожарных проходах и оборудовании заботились минимально - чтобы соблюсти стандарты и честно пройти регулярную проверку.

В 2012 году здание было капитально отремонтировано. Заменили окна, утеплили стены, сделали навесной вентилируемый фасад. Всё снова в рамках отраслевого стандарта безопасности.

Вот только не учли, что новый капремонт не просто обнуляет обусловленную архитектурой безопасность, но и делает катастрофу вопросом времени.

События 2017 года продемонстрировали это наглядно. Пожар в одной из квартир не оказался изолирован, а перебросился на навесной фасад. Специально организованное для вентиляции "безопасное" расстояние между фасадом и зданием создало для огня тягу. Дом за час превратился в факел.

Здание тушили двое суток. Эта катастрофа признана в Британии самым жутким пожаром со времён Второй Мировой.

Проверка показала, что при строительстве активно использовали дешёвые и легковоспламеняющиеся утепление и фасад. Никого не наказали, потому что соблюдались все отраслевые нормативы и стандарты безопасности. Они, разумеется, были пересмотрены. Но гарантируют ли новые стандарты безопасность? Поможет ли новому зданию пожарная лестница, если оно из-за уникальности архитектуры сможет в любой момент сгореть факелом за считанные минуты? Отраслевые стандарты безопасности не могут предусмотреть все критические случаи.

Про Титаник его капитан говорил: "Современное судостроение не допускает кораблекрушений".

Корабль был построен не просто с учётом всех норм безопасности, стандарты были куда серьёзней. Двойное дно, 16 водонепроницаемых отсеков, суперпрочные перекрытия, резервные системы питания. В плане безопасности на высоте была и конструкция, придуманная Томасом Эндрюсом, и собственно строительство в Северной Ирландии.

Корабль бы продолжил плавание даже в том случае, если бы сразу 4 его отсека были полностью затоплены. И то - по всем расчётам в этом случае корабль бы мог дрейфовать почти сутки.

За это время к гипотетически тонущему Титанику могли бы приблизиться от 5 до дюжины проходящих мимо кораблей, потому число шлюпок бралось с запасом к нормам безопасности из расчёта, что они понадобятся для неторопливой перевозки пассажиров на другое судно. Капитан выходил в плавание со словами: "Я не могу представить бедствие, которое бы могло утопить это судно." Никто не мог. Ни капитан, ни команда, ни госслужбы, ни сторонние наблюдатели.

Зато сейчас сторонние наблюдатели могут подумать, что Олимпийский бокс стал опаснее: вот уже который год спортсмены выступают без шлемов. Исследование показывает, что всё наоборот: лишившись средств безопасности, спорт стал безопаснее. И вот почему.

Специальная комиссия международной ассоциации любительского бокса проанализировала свыше 11 тысяч боёв и выяснила:

🧨Боксёр понимает, что шлем не защищает от сотрясения мозга, но ведёт себя рискованнее и агрессивнее.

🧨Шлем увеличивает площадь поражения.

🧨Да, шлем хоть и спасает от рассечений, но судье куда сложнее понять, свеж ли ещё спортсмен или уже пора останавливать бой.

В итоге боксёр в шлеме получает больше сотрясений и тяжёлых травм, чем без него.

С теми же проблемами сталкиваются компании, внедряющие системы управления рисками:

🧨руководители начинают себя вести рискованнее

🧨число рисков в итоге даже вырастает, а вероятность критических - особенно

🧨многие руководители считают, что рисками они больше не занимаются, так как есть специальные ответственные.

Добавьте к этому, что шлем хотя бы работает и при прочих равных снизит силу потерь. А системы управления рисками - необязательно.

Так и команда Титаника - она настолько была уверена в корабле, в его непотопляемости, что даже не ставила постоянных дозорных. Или не следила за тем, как они выполняют работу, уже не важно. Итог вы знаете.

Айсберг вскрыл корабль как консервную банку, затопив сразу 5 отсеков. Корабль утонул быстрее, чем предполагалось в самых чёрных сценариях.
Как бы не была круто выстроена система безопасности, без человеческого контроля она будет не такой надёжной.

Если вы думаете, что в нашей действительности человеческому контролю уделяется много времени, можете поискать, как усложнение техники приводит не к росту, а к снижению квалификации пилотов (хотя логично, что если пилот и вступает в управление самолётом реже, то эти случаи сложнее, чем раньше; про попытки уполовинить число пилотов промолчу). Или взять кейс столкновения парома "Донья Пас" с танкером "Вектор" в ясную погоду в проливе шириной в 36 километров в 1987 году.

Просто так начать рисковать по крупному не получится: могут заметить акционеры, да и финансисты будут переживать. Вот если долго понемногу рисковать и не сталкиваться с последствиями, можно привыкнуть. После этого легко начать рисковать по-крупному, и суровая реальность за это обязательно накажет.

Именно это произошло с сетью магазинов Crazy Eddie в 70-80 годах прошлого века. (Немного отдохнём от катастроф.)

Сеть десятилетия активно занижала налоговые выплаты. Они занижали объёмы продаж, напрямую забирая деньги из кассы, чтобы уменьшить выручку и не платить лишние налоги. При этом сеть благодаря яркой рекламе (обязательно посмотрите. Это так плохо, что даже хорошо) и некоторым оригинальным ходам (в то время работа магазина в выходные ещё был оригинальным ходом) достигла значительного распространения в США. Оптимизация налогов больше 10 лет сходила семье Антар с рук.

В какой-то момент скрывать чёрные миллионы долларов стало сложнее, и владельцы придумали ещё более рискованный план, "надёжный как швейцарские часы". Было принято решение вывести Crazy Eddie на IPO, накрутить капитализацию и продать бизнес. Ведь раньше всё получалось с малыми рисками, вот и теперь получится с крупным.

После выхода на IPO Crazy Eddie теперь крутили новые схемы, чтобы выручку увеличить и нагнать бизнесу стоимости: отмывали ранее накопленную прибыль, приукрашивали объём запасов в магазинах, прятали кредиторку, дурили аудиторов. ("Обманываться рад.")

Так что если на старте IPO в 1984 году весь бизнес оценивался примерно в 14 миллионов долларов, то уже в 1987 году семья Антар продала большую часть своих бумаг за 90 миллионов долларов. К её глубочайшему сожалению новый инвестор, владелец очень большого портфеля активов, крайне внимательно отнёсся к этой сделке, так что уже в первые недели он выявил, что запасы мошеннически раздуты на 40 миллионов долларов.

Исход был очевиден: полиция, суды, лишение свободы, многомиллионные штрафы. Сеть сумасшедшего Эдди прекратила своё существование в 1989 году.

Когда вы затеваете изменения, стремитесь не задумываться над тем, как они могут повлиять на всю компанию в целом. И тогда дисбаланс в подсистемах и проблемы локальной оптимизации могут вызвать большие проблемы. Ведь если хитро соптимизировать отдельные элементы часов с кукушкой, можно легко лишиться маятника, который только мешает ходу механизма, и потерять с этим пользу от часов.

В бизнесе это может быть выглядеть как крушение корабля в 10 метрах от земли с числом жертв больше, чем на Титанике. В мирное время. Как такое, вообще, возможно?

Пароход Eastland - наглядный пример того, как изменения в одном из элементов системы способны нарушить весь баланс. В этом кейсе снова пострадала гордость флота, на этот раз американского, быстроходное и элегантное судно с очень высокой посадкой.

После крушения Титаника всем судам было предписано увеличить число спасательных шлюпок и плотов. Так поступили и на Истлэнде: без каких-то испытаний и перепланировки веса просто добавили на верхние палубы несколько тонн спасательных средств и обнулили устойчивость корабля.

И вот, 24 июля 1915 года, на одной из сторон верхней палубы корабля пассажиры решили сделать групповую фотографию. Потерявший баланс корабль наклонился на бок, а потом и перевернулся в считанные минуты, унеся 844 жизни прямо в порту.

Если вы всё-таки будете вынуждены составлять свод критических рисков в компании, никогда не делайте это в небольшой группе из ключевых менеджеров. Вы не только упустите возможность весело и совместно провести время в попытках придумать, как можно угробить бизнес, но ещё и наверняка выявите все ключевые риски. Если вы хотите бизнес обнулить, этого лучше избегать, а то и вовсе - готовиться только к старым войнам, к тем рискам, к каким вы всю жизнь готовились, а новые - игнорировать.

Линкор HMS Majestic был самым крупным броненосцем Англии. Тонны стали и закалённой брони, батарея из 4 крупнокалиберных орудий. Краса и гордость нации.

Через пару лет после спуска на воду на нём оказался адмирал Чарльз Бересфорд. Его оценка была немилосердной: такой корабль будет легко тонуть от единственной серьёзной пробоины из-за неправильного размещения перегородок. Главный архитектор же исходил из того, что сложный комплекс брони защитит от таких повреждений. Потому он осознанно пошёл на перестройку перегородок для повышения функциональности корабля. Раз критического риска нет, то и нет нужды с ним бороться.

Испытать в бою корабль довелось только 17 лет спустя. В первых же боях он зарекомендовал себя хорошо. Majestic получил несколько повреждений, которые его предшественников вывели бы из строя, но продолжил сражаться: броня выдержала, матросы быстро залатали повреждения.

Вот только линкор был детищем победителей: он был отлично готов к прошлым войнам. Первая же подводная лодка показала правоту адмирала: она легко поразила торпедой ниже уровня брони и утопила сперва линкор HMS Triumph, а потом - решившего её преследовать Majestic. Не помешали даже множественные корабли поддержки.

Если же вы хотите не провоцировать наступление критических рисков, а бороться с ними, вам поможет этот свод рекомендаций:

✅Предотвращение критических рисков - регулярный процесс

✅Внутренний контроль - работа не только отдельных людей, но и всей компании в целом

✅Учитесь слушать сигналы. Их всегда достаточно. Даже если для этого придётся терпеть инакомыслие - пригодится

✅Боритесь с коррупцией и мошенничеством

✅Ищите угрозы в бездумных попытках сэкономить и оптимизировать

✅Соблюдение временных нормативов так же важно, как и качественных

✅Развивайте системы контроля в соответствии с вашей спецификой и изменениями в бизнесе

✅Расставайтесь с устаревшими опасными активами

Данная публикация была составлена на основании заметок, публикуемых в телеграм-канале "Тру финансы". В нём вы можете найти мои регулярные разборы различных кейсов и мысли по вопросам финансов, управления, менеджмента и манежмента, маркетинга и IT, с позиции именно финансового архитектора. Никакой рекламы, вебинаров, мемасов, минимальный ВП (буквально 1-2 раза в год). И главное: актуальность моих заметок не снижается.

Ранее на основании этих заметок здесь, на VC, делал публикации про ошибки в управлении персоналом, ловушки стартапов и успешных компаний и про ложные закономерности BigData. Сейчас пишу заметки и готовлю публикации по темам "Хорошие стратегии в кейсах", "Критическое о критических рисках", "Лечим бюджетирование, изучая ГОЭЛРО и 1 пятилетку" и так далее. Тематика постоянно меняется, так что скучно не будет.

Если данная публикация вам понравилась, заходите в гости в мой телеграм-канал.