Телемедицина в ЛОР-практике: что реально работает, а что только звучит удобно

Онлайн-консультация у ЛОРа звучит немного парадоксально: значительная часть диагностики в этой специальности строится на осмотре, эндоскопии полости носа, отоскопии, фарингоскопии, то есть на том, что физически нельзя провести через экран. И все же телемедицина в ЛОР-практике действительно работает. Вопрос в том, чтобы честно понимать, в каких задачах она закрывает потребность полностью, а в каких только частично или не заменяет очный прием вовсе.

Прежде чем разбирать сценарии использования, стоит сказать о юридической рамке: маркетинговые обещания в этой сфере нередко ее игнорируют. Согласно статье 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", при дистанционной консультации врач вправе собирать жалобы, анализировать анамнез, оценивать эффективность ранее назначенного лечения и принимать решение о необходимости очного визита. Постановка диагноза дистанционно среди целей телемедицинской консультации законом не названа.

«принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации)» (ст. 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, 2011)

Коррекция ранее назначенного лечения возможна только при условии, что диагноз и первичное назначение были сделаны на очном приеме. Это не техническое ограничение, которое хочется обойти, а действующая норма. Честная телемедицинская практика строится с ее учетом, а не вопреки ей.

Пациент описывает жалобу, показывает то, что можно увидеть на видео, например состояние миндалин при открытом рте или выраженность отека лица, и врач может сориентировать, насколько срочно нужен очный визит. Это избавляет пациента от необходимости гадать самому или получать общий ответ от администратора без медицинского образования.

После септопластики, гайморотомии или тонзиллэктомии значительная часть контрольных визитов - это не повторный осмотр эндоскопом, а обсуждение динамики: как идет заживление по ощущениям пациента, нет ли тревожных симптомов, нужно ли корректировать уже назначенную схему лечения по интенсивности или длительности. Формально очный визит для этого не всегда обязателен, особенно если пациент живет в другом городе и приезжал только на саму операцию.

Отдельный практический момент для платных консультаций: пациент заранее должен видеть стоимость и порядок оплаты, а также понимать, платная это консультация или нет, до того как соединится с врачом. Это не только вопрос сервиса, но и требование к раскрытию информации, которое стоит закрыть на этапе записи, а не оставлять на усмотрение администратора в переписке.

Пациент, у которого уже есть свежая компьютерная томография околоносовых пазух или заключение сурдолога, может обсудить результаты и дальнейшую тактику дистанционно: это консультация по готовым объективным данным, а не по симптомам "на словах". Ограничение здесь встроено: если по данным обследования требуется дополнительный очный осмотр для уточнения диагноза, честная позиция - сказать об этом пациенту сразу, а не растягивать онлайн-формат до последнего ради удобства обеих сторон.

Постановка первичного диагноза при жалобах на затрудненное носовое дыхание, храп, хронические выделения из уха, боль в горле неясной причины - везде, где решение зависит от прямого осмотра, эндоскопии или отоскопии, телемедицина помогает собрать анамнез и подготовить пациента к визиту, но не заменяет сам осмотр ни фактически, ни юридически. Обещать точный диагноз или план операции по одному видеозвонку без осмотра нечестно по отношению к пациенту, даже если это преподносится как забота о его удобстве и экономии времени.

Попытка выдать дистанционную консультацию за полноценную замену осмотру рано или поздно подрывает доверие: пациент либо сталкивается с расхождением между тем, что сказали онлайн, и тем, что показал очный осмотр, либо интуитивно чувствует, что решение принято без достаточных данных.

С 1 сентября 2025 года действует новый порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденный приказом Минздрава России от 11.04.2025 № 193н (он заменил приказ 2017 года № 965н, признанный утратившим силу). Порядок требует, чтобы помощь с применением телемедицинских технологий оказывалась через информационные системы, обеспечивающие идентификацию и аутентификацию врача и пациента, а также документирование самой консультации.

«при условии установления лечащим врачом диагноза и назначения лечения по данному обращению на очном приеме» (Приказ Минздрава России от 11.04.2025 № 193н, 2025)

Это значит, что онлайн-прием просто по видеосвязи в мессенджере не то же самое с точки зрения формальных требований, что консультация через специализированную медицинскую информационную систему, где фиксируется, кто, с кем и когда взаимодействовал. Для клиники или практикующего врача, которые всерьез развивают это направление, выбор платформы - не только вопрос удобства интерфейса, но и вопрос соответствия установленному порядку оказания такой помощи.

Для клиники это влияет и на выбор партнера по цифровизации: платформа, которая продает себя только удобным интерфейсом, но не может подтвердить соответствие порядку идентификации и хранения данных, создает юридический риск не для пациента, а для самой медицинской организации. Прежде чем подключать сервис телемедицины, стоит спросить у поставщика, как именно он обеспечивает идентификацию врача и пациента и где хранится документация консультаций: если внятного ответа нет, это повод присмотреться к другому решению.

Обобщенный пример, а не история конкретного пациента: пациент, которому две недели назад выполнили септопластику и который живет в другом городе, выходит на связь с жалобой на заложенность и корки в носу. Врач, который оперировал и уже знает объем вмешательства, задает уточняющие вопросы, просит показать на видео область под носом, оценивает общую динамику. На основании этого он либо корректирует уже назначенную схему лечения, либо, если что-то настораживает, прямо говорит, что нужен очный осмотр у ЛОРа по месту жительства или повторный визит. Диагноз в этом случае уже поставлен на операции, дистанционно идет только сопровождение восстановления, и это укладывается в рамки закона.

На практике разумная модель складывается не как выбор между очно и онлайн, а как последовательность: сначала очный прием с осмотром и постановкой диагноза, затем при необходимости онлайн-сопровождение на этапе подготовки к операции или после нее, и снова очный визит там, где нужна повторная оценка объективной картины. Пациент получает удобство там, где оно не идет вразрез с качеством диагностики, а не вместо диагностики.

Разумная модель телемедицины в ЛОР-практике не заменяет очный прием, а расширяет его: она позволяет быстро сориентировать пациента там, где визит объективно не требуется прямо сейчас, удобно сопровождать его после операции и обсуждать уже готовые результаты обследований. Попытка выдать дистанционную консультацию за полноценную замену осмотру - тот случай, где краткосрочное удобство для клиники подрывает доверие пациента и расходится с действующим законодательством.

Если в вашей клинике уже выстроена телемедицинская практика, интересно сравнить подходы: как вы решаете вопрос идентификации пациента и где проводите границу между онлайн-сопровождением и обязательным очным визитом. Буду рад обсудить в комментариях. Также веду телеграм-канал t.me/neronovroman2024, где разбираю похожие темы на стыке медицины и организации приема пациентов.

Записаться на консультацию, в том числе онлайн, можно на www.neronov.pro.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. 36.2 (в действующей редакции). Опубликован: Собрание законодательства РФ, 28.11.2011, № 48, ст. 6724.

Приказ Минздрава России от 11.04.2025 № 193н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий" (зарегистрирован Минюстом России 15.05.2025, рег. № 82181; действует с 01.09.2025 до 01.09.2031, заменил приказ Минздрава России от 30.11.2017 № 965н). Официальный интернет-портал правовой информации, publication.pravo.gov.ru, номер опубликования 0001202505150033.

Есть противопоказания, необходима консультация специалиста.

Об авторе

Неронов Роман Витальевич — врач-оториноларинголог, ЛОР-хирург, кандидат медицинских наук.

Запись на консультацию: www.neronov.pro