Три системы здравоохранения. От того, какая выбрана, зависит, доживёт человек до утра или нет
За двадцать два года практики — сначала врачом общей практики, затем главным врачом и организатором здравоохранения — я убедился в вещи, которая поначалу кажется несправедливой. Устройство системы важнее квалификации отдельного врача. Хороший хирург бессилен там, где нет аппарата, расходных материалов и свободной койки. И наоборот: грамотно построенная система вытягивает даже средние руки.
Медицину можно организовать тремя способами. Все три придуманы давно, все три работают в разных странах, и различаются они не качеством врачей, а ответом на один вопрос: кто платит и кому принадлежат больницы.
Система, предложенная Николаем Александровичем Семашко
В 1918 году он возглавил Народный комиссариат здравоохранения РСФСР — один из первых в мире центральных органов управления медициной — и построил систему, устройство которой позже изучали и в других странах. Всё принадлежит государству, всё финансируется из бюджета, врач состоит на государственной службе и получает оклад, пациент прикреплён к учреждению по месту жительства.
Сильные стороны этой системы я застал ещё в её остатках, и они реальны. Первое — равенство доступа: не было разницы между богатым и бедным в том, вызвать ли скорую. Второе — профилактика. Санитарно-эпидемиологическая служба Советского Союза считалась одной из сильнейших в мире, и это не пропаганда: вспышки инфекций гасили на ранней стадии, а не тогда, когда они расходились по стране.
Слабые стороны тоже известны и тоже реальны. Очереди. Низкие зарплаты. Дефицит всего — от шприцев до аппаратов. А когда цены административные, а денег не хватает, разница уходит в конверт. Именно оттуда растут те самые платежи из кармана, о которых мы будем говорить отдельно.
Система, предложенная Отто фон Бисмарком
В 1883 году рейхсканцлер Германской империи провёл закон о страховании по болезни. И сделал он это не из любви к рабочим, а из политического расчёта: рабочее движение набирало силу и требовало реформ, и канцлер предпочёл дать их сверху, чтобы не потерять всё снизу. Это важно понимать — система родилась не как медицинская идея, а как политическое решение.
Устроена она так. Работник и работодатель платят взносы в больничную кассу. Кассы конкурируют за застрахованных и договариваются с больницами об условиях. И вот главное, что отличает эту систему от прочих: касса несёт риск. Если её застрахованный тяжело заболел, это её убыток. Поэтому касса заинтересована в том, чтобы человек не заболел тяжело, — и начинает следить за качеством.
Система, предложенная Уильямом Бевериджем
В 1942 году сэр Уильям Беверидж, британский экономист, представил правительству доклад о социальном страховании. Он предложил финансировать медицину из налогов, а не из взносов, — и через шесть лет, в 1948 году, министр здравоохранения Эньюрин Бивен построил на этой основе Национальную службу здравоохранения.
Деньги идут из налогов, плательщик один, для пациента помощь бесплатна в момент обращения. Управление при этом дешевле, чем у Бисмарка: нет страховых организаций, нет счетов, нет переписки между кассой и больницей. Но есть уязвимость, и её надо знать: бюджет можно урезать молча. Тогда появляются очереди — Британия проходит через это циклически, и каждый раз это политическое решение, а не медицинское.
А что же у нас в России
Формально наша система называется страховой. Есть обязательное медицинское страхование, есть взносы, есть страховые компании. Но посмотрите на неё внимательно, и картина окажется другой.
Больницы почти все государственные — это наследие Семашко. Деньги в основном бюджетные — это ближе к Бевериджу. А страховые компании риска не несут: если их застрахованный тяжело заболел, они не разоряются. Они распределяют то, что им передали.
Страхования в нашей системе нет. Есть посредник. И это не придирка к терминологии — разница практическая: у посредника нет причины следить за качеством, потому что его доход от качества не зависит.
Что из этого следует для вас
Прочитав это, вы знаете три вещи, и они нужны в спорной ситуации.
Первое. Требовать бесплатную помощь вы вправе, потому что она финансируется из бюджета и взносов, а не из вашего кармана. Ссылайтесь на программу государственных гарантий — это документ, а не пожелание.
Второе. За организацию помощи отвечает государство, а не страховая компания. Поэтому жаловаться нужно одновременно в Росздравнадзор и в свою страховую по ОМС, а не только главному врачу. Главный врач — сторона в споре, а не арбитр.
Третье. Если вам предлагают оплатить то, что должно быть бесплатным, попросите назвать основание. В большинстве случаев его не окажется.
Об этом и будем говорить дальше.
Больше таких разборов — в моём телеграм-канале: t.me/Vrach_za_tebay