Мои артерии: как я исследовал на себе причину смерти номер один в мире

Проверьте давление, если надо — принимайте препараты для его снижения. Возможно, это будет вашим лучшим решением в жизни.

Как увеличить риск смерти в два с половиной раза? Оказывается, вовсе необязательно садиться пьяным за руль или устраиваться на работу в асбестовую шахту.

Это можно сделать, живя своей обычной жизнью в большом мегаполисе: занимаясь спортом, соблюдая режим сна и отдыха, не переедая и не злоупотребляя алкоголем. Достаточно сдать один-единственный анализ, который покажет, что в твоём организме всё не так хорошо, как кажется.

Я такой анализ сдал в июле 2019 года. (Материал написан для издания о здоровье, саморазвитии и моделях восприятия мира Reminder.)

Мне исполнилось тогда 46 лет. Я мог легко пробежать 10 км быстрее 45 минут (на фото) и был «практически здоров», не считая проблемы с повышенным артериальным давлением: начиная со старших классов школы, давление то подбираясь к уровню, когда уже стоило регулярно принимать лекарства, то опускалось в пределы нормы.

Врачи, к которым я обращался, расходились во мнении, стоит ли мне выписывать гипотензивные (снижающие давление) препараты. Оглядываясь назад, я понимаю, что частично и сам влиял на решение — всему виной глубоко сидящее во многих из нас желание обойтись без таблеток: врачи не настаивали, ну а я был лишь рад тому, что не надо каждое утро принимать лекарство. Теперь понимаю, что зря.

Если быть точным, то артериальное давление у меня колебалось в пределах 120/80–140/90 мм рт. ст., и долгое время такие показатели действительно считались пограничными: ещё не гипертония, но уже и не идеально.

Но вот наступил 2017 год, и хотя моё давление не сильно изменилось, у врачей поменялись гайдлайны. В конце 2017-го Американская кардиологическая ассоциация, а вслед за ней и другие медицинские организации предписали считать давление сверх 120/80 мм рт. ст. повышенным.

Для меня эти изменения означали одно: принимать гипотензивный препарат надо обязательно. Я регулярно пью телмисартан, одно из самых распространенных средств для контроля давления, оно не вызывает побочных эффектов и снижает давление (в моем случае) примерно на 10 мм рт. ст., приближая его к норме.

Но за годы, пока я не корректировал давление, в организме успели произойти перемены, о которых мне и хочется рассказать — предупредив тех читателей, кто может столкнуться с подобной проблемой. А таких, скорее всего, — довольно много.

Коварство повышенного давления заключается в том, что именно оно и другие болезни сердца и сосудов, а вовсе не рак, террористы и катастрофы убивают большинство людей. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — причина смерти номер один в мире, в России на них приходится 46% смертей; для сравнения: на долю онкологических заболеваний — 16%.

Считается, что в США каждый третий имеет повышенное давление, в Великобритании — каждый четвертый взрослый. В России же число больных гипертонией и вовсе оценивается в 43%.

И это не болезнь каких-то особенных социальных кругов: постоянное повышенное давление может быть не только у сильно пьющего рабочего из глухой провинции, но и у ведущего здоровый образ жизни офисного клерка из Москвы — потому что не любая гипертония вызвана образом жизни.

Итак, американские кардиологи слегка поменяли понятие нормы, и это внесло в мою жизнь ясность: принимаешь лекарство — давление держится на нужном уровне. Но, к сожалению, многие годы повышенного (пусть и не сильно) давления привели к изменениям, которые сложно — если вообще возможно — обратить вспять: началу атеросклероза.

Выше я описал — очень схематично — процесс развития атеросклероза, который заканчивается разрывом бляшки и, очень часто, смертью. Стоит напомнить, что давление — не единственная причина повреждения сосудов, есть и другие:

В моем случае почти все из этого списка можно было исключить –— во время визита к кардиологу я сдавал необходимые анализы, включая пробы на холестерин, он был в порядке. Но в 2018 году я сделал еще один тест, который называется измерением толщины комплекса интимы-медиа (КИМ).

«Интима» и «медиа» — это, соответственно, внутренняя и средняя оболочки сосудов, в них в основном и происходят изменения при атеросклерозе и гипертонической болезни. Ультразвук (УЗИ) позволяет измерять толщину этих оболочек в сонных артериях, которые проходят максимально близко к поверхности и потому удобны для исследования.

А дальше работает экстраполяция: если стенки утолщены здесь, то, видимо, они утолщены и в других артериях, чье состояние изучить не представляется возможным. Утолщение — это начало атеросклеротического процесса. Сильное утолщение = атеросклеротические бляшки.

Толщину КИМ любят измерять биохакеры, считая ее важнейшим маркером старения: на чемпионатах по биохкаингу (да, такие проводятся), где участники сравнивают данные своих анализов, КИМ входит в обязательную программу. Отношение же профессиональной медицины к измерению толщины КИМ за тридцать лет с появления этого метода менялось.

По мере сбора данных в ходе долгих, длящихся десятилетиями исследований, ученые усомнились в том, что утолщение КИМ однозначно предсказывает риск инсульта или инфаркта. Однако кардиологи до сих пор рекомендуют делать этот анализ определенным категориям пациентов или — опираясь на его результаты, направлять человека на дополнительное обследование.

В моей ситуации так и произошло. Эксперты Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов в 2003 году предложили считать нормой толщину КИМ менее 0,9 мм. У меня же в одной из двух артерий она составляла 1,1 мм.

Посмотрев на цифры, мой лечащий врач решил более внимательно изучить остальные анализы — в частности, уровень холестерина.

О холестерине (как и о давлении) очень много мифов. Вообще, это — органическое вещество, без которого организм не смог бы нормально работать: холестерин обеспечивает устойчивость клеток к перепаду температур, участвует в выработке витамина D и многих гормонов.

Около 80% всего холестерина синтезируется организмом, и только оставшиеся 20% поступают с пищей животного происхождения –— поэтому, «бесхолестериновые» диеты не имеют того значения, которое им долго приписывали.

Кровь транспортирует холестерин в форме соединений с огромными молекулами — липопротеинами. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) также называют «хорошим холестерином», они дают защиту от сердечных приступов.

Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — «плохой» холестерин, который может накапливаться в стенках сосудов в виде атеросклеротических бляшек. Беспокоиться стоит, если ваши анализы показали:

Мои результаты в 2018 году:

Все в норме. Но врач, учитывая историю с КИМ, попросил проверить еще один липопротеин, который не входит в стандартные анализы — липопротеин (а). Он тоже может влиять на образование атеросклеротических бляшек, так как переносит холестерин, но коварство его заключается в том, что, в отличие от ЛПНП и ЛПВП, повлиять на концентрацию липопротеина (а) в крови нельзя ни изменением образа жизни, ни диетами, да и надежных лекарственных средств до недавнего времени тоже не было.

«Возможно, поэтому липопротеин (а) и не включают в анализы, — предположил доктор. — Все равно непонятно, что делать, если он повышен».

Мой липопротеин (а) оказался выше нормы в три раза: 0,9 г/л при норме < 0,3 г/л.

В кардиологии все держится на статистике. Есть большие исследования, из которых самое известное — Фрамингемское, его ведут с 1948 года уже на нескольких поколениях жителей американского города Фрамингем.

Ученые измеряют разные показатели и смотрят, уже постфактум, как они влияли на риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний: инфарктов или инсультов. По сути — на риск смерти.

Скажем, какой-нибудь Джейкоб С. не курил, но жил с повышенным холестерином и высоким давлением и умер в 62 года от инсульта — для семьи это печальная личная история, для исследования — вклад в общую статистику.

По таким данным составляются рисковые модели и калькуляторы риска возникновения ССЗ на горизонте 10 лет. Они доступны онлайн — как на английском, так и на русском (и еще).

Калькуляторы, естественно, нужны не только для того, чтобы с ними играться на досуге, пытаясь заглянуть в будущее — на основе этих расчетов кардиолог принимает решение о том, нужно ли пациента лечить и как. Стоит ли назначить гипотензивный препарат? Стоит ли прописать статины — лекарственные средства, снижающие холестерин? Все зависит от группы риска, в которую вы попадаете.

И здесь мы подходим к самой важной части.

Подобные калькуляторы — как скоринг в банках. Принимая решение о выдаче ипотеки, вы не можете нанимать частного детектива для досконального изучения каждого клиента. Вы оцениваете его по 4–5 показателям: прошел тест — вернет кредит, условно, с 95%-й вероятностью. Может не вернуть? Может. Но 5% потери денег заложены в бизнес-модель.

В случае организма такой бизнес-модели нет. Калькуляторы прекрасно работают на больших выборках, но для конкретных людей могут давать сбой. «Например, они не учитывают наличие депрессии, которая сильно повышает риск смерти от инфаркта или инсульта, или ревматологических заболеваний», — говорит кардиолог, кандидат медицинских наук, советник генерального директора фонда Международного медицинского кластера Ярослав Ашихмин.

Ашихмин напоминает, что организм — слишком сложная система, чтобы разработанные еще в 20-м веке рисковые модели могли все учесть: есть огромное разнообразие генетических комбинаций, есть микрофлора, которая также влияет на здоровье сердечно-сосудистой системы. Стандартный скоринг всего этого не может принять в расчет.

Забив мои данные в калькулятор — уже с учетом сниженного препаратами давления, можно было получить замечательный для моего возраста низкий риск ССЗ — 2,3%. Однако в моей ситуации стоило посмотреть на картину шире и учесть следующее:

И, чтобы расставить уже все точки над i, в ход пошло еще одно исследование, которое и стало решающим — МСКТ сосудов сердца (мультиспиральная компьютерная томография).

На этом радиологическом исследовании можно увидеть отложение солей кальция в больших сосудах, окутывающих сердце и снабжающих его кровью. Наличие кальция — признак атеросклероза, причем — существенно более надежный, чем толщина КИМ.

Количество кальция рассчитывается по индексу Агатстона (назван так по имени американского кардиолога Артура Агатстона), и нормой считается ноль, то есть — отсутствие отложений. В моем случае в одной из четырех венечных артерий кальций, хоть и в умеренных количествах, обнаружился. Мой общий коронарный кальциевый индекс (по Агатстону) = 34,9.

Многие калькуляторы не учитывают результатов этого анализа. Но если использовать те, где он принимается в расчет, и вбить мои данные, то уровень риска повышается с 2,3% до 6%. В два с половиной раза. С «низкого» до «высокого» в терминологии кардиологов.

Может, сами по себе цифры выглядят не так убедительно. Но я представил, что у меня есть контейнеры с белыми шарами, среди которых затерялся один красный, и нужно вытащить наугад один шар.

Вероятность вытянуть красный шар из правого контейнера заметно выше. При этом переход из одного состояния в другое случился лишь благодаря одному проведенному анализу. Без него, я бы жил в Картине мире 1. А оказался — в Картине мира 2.

Что теперь можно предпринять?

Ярослав Ашихмин называет профилактику с использованием лучевой диагностики, а в перспективе еще и — молекулярной, «Профилактикой 3.0». Это новое направление в кардиологии, и только сейчас стало возможно включать такие методы исследования в расчет рисков.

По сути, прямо на наших глазах кардиология переходит от лечения «статистической модели» к индивидуальному подходу. До сих пор пациент был набором данных вроде такого: {“давление”; “холестерин”; …}.

Если после рекомендованных интервенций данные улучшались, то можно было успокоиться. Теперь же этот набор данных дополняется конкретной картиной развития атеросклероза у пациента, что позволяет принимать более точные решения.

В моем случае для начала нужно было разобраться с ключевыми показателями.

Во-первых, я начал принимать крестор — препарат из класса статинов, снижающих выработку холестерина в печени. Через шесть недель терапии общий холестерин снизился с 5 ммоль/л до 3,9 ммоль/л. Понизился — на 10% — также и липопротеин (а), хотя на него статины не должны действовать.

Эти изменения уже сокращают риск ССЗ с 6% до 5,5%. Если мне удастся снизить уровень холестерина еще немного — до 3,5 ммоль/л, то цифры упадут до 4,7%, что выведет меня из категории высокого риска, а это уже не так плохо.

Инструменты? Продолжение терапии статинами, плюс — диета с низким содержанием холестерина, которая влияет не сильно, но в моем случае даже небольшое улучшение поможет.

Можно рассмотреть новый (одобрен в США только в 2015 году) препарат эволокумаб, который задействует альтернативный способ сокращать уровень холестерина: он позволяет клеткам печени оставлять больше рецепторов, «выхватывающих» из крови липопротеины низкой плотности («плохой» холестерин).

Он также может снижать уровень липопроетина (а). Пока этот препарат примерно в 20 раз дороже статинов, но цены падают.

Во-вторых, контроль давления. Я снова начал делать замеры — два раза в неделю и, если обнаружу, что давление начнет регулярно выходить за рамки 120/80, то нужно будет проконсультироваться с врачом и, может, увеличить дозу телмисартана.

В-третьих, физическая активность. Я бросил бегать марафоны (впрочем, у меня за плечами было лишь два 42-километровых забега). Копенгагенское городское исследование сердца среди бегунов показало, что максимальную продолжительность жизни демонстрируют люди, которые тренируются с умеренной интенсивностью — бегают легкой трусцой по 30–60 минут 2–3 раза в неделю.

«Чемпионы», преодолевающие десятки километров на высоком пульсе, живут не дольше тех, кто не занимается спортом вовсе. Пожалуй, это не мой вариант.

В 1998 году Нобелевскую премию получил американский фармаколог Луи Игнарро, описавший работу в организме такого простого соединения как оксид азота: он помогает сердечной мышце качать кровь, отвечает за расширение кровеносных сосудов, с его помощью кровь доставляет питательные вещества и кислород во все части тела.

Ходьба и бег заставляют кровь циркулировать интенсивнее, что побуждает эндотелиальные клетки сосудов вырабатывать оксид азота. Без движения он вырабатываются хуже и очень быстро разрушается. Поэтому, если всю неделю сидеть в офисе, и только на выходных устраивать кросс — это не отменит метаболических нарушений, накопленных в будни.

Важно каждый день помногу ходить — условная норма составляет 10 тысяч шагов. Физическая нагрузка должна быть интегрирована в ежедневную рутину. Например, можно не пользоваться лифтом и ходить на работу пешком.

В-четвертых, и это самое сложное, — управление стрессом.

Что такое стресс с физиологической точки зрения и как он воздействует на нашу сердечно-сосудистую систему, объясняет, например, профессор Стэнфорда и автор нескольких бестселлеров Роберт Сапольски в своей лекции «Стресс и ваше сердце»:

При хроническом стрессе быстрый кровоток постоянно расширяет стенки сосудов; в ответ на это давление сосуды выстраивают большую мышечную оболочку и это делает их жестче, сердцу нужно еще больше усилий, чтобы протолкнуть кровь по сосудам. Кровеносное давление повышается еще больше и мы получаем замкнутый круг.

Я спрашивал у кардиологов, влияет ли на цифры давления, например, прием антидепрессантов. К моему удивлению, оказалось, что информации об этом слишком мало.

По словам Ашихмина, когда стенки сосудов уже изменены, антидепрессанты не помогут, но научиться отлавливать «самый дебют гипертонии и попробовать влиять на нее антидепрессантами может быть перспективно — просто таких исследований почти не проводилось».

Что тогда остается?

А как же кардиограмма? Электрокардиограмма, которую популяризуют современные гаджеты (вроде новых Apple Watch) — не слишком показательный для ССЗ метод исследования. Даже при тяжелой стенокардии ЭКГ, снятая вне болевого приступа, может быть абсолютно нормальной.

Поэтому вполне достаточно один раз в юности проверить врожденные патологии вроде синдрома Бругада и удлиненного интервала QT (QTc более 450 мс) и забыть об ЭКГ без особых показаний.

История с давлением и атеросклерозом отлично иллюстрирует известную истину: людям свойственно бояться только тех болезней, которые забирают жизни быстро. Когда врач-онколог говорит, что пациент протянет максимум полгода, это не может не вызвать сострадания, а порой и — ужаса.

Если же калькулятор показывает, что вам осталось прожить не 35 лет, а 25 или 30 — это, вроде, нестрашно. Все, что находится за пяти- или десятилетним рубежом планирования тает в тумане неопределенности.

Наше отношение к болезни в каком-то смысле — функция от скорости её развития и боли, которую она причиняет. Рак убивает за считанные месяцы и может доставлять невероятные мучения. Поэтому мы его боимся. Сердечно-сосудистые заболевания подтачивают человека 20 лет, не вызывая порой никаких неудобств. Поэтому на них обычно не обращают внимания.

Но что такое 20 лет, пока атеросклероз набирает силу?

Пару столетий назад это составляло большую часть жизни. Бороться с болезнями сердца тогда, наверное, было бы также странно, как бороться с самой жизнью, обрушивающей на человечество тяготы и невзгоды — в первую очередь в виде инфекционных заболеваний и несчастных случаев. Люди попросту не доживали до инсульта или инфаркта, умирая от туберкулеза, гриппа или сепсиса.

Сейчас же лишние десять и даже пять лет имеют совершенно другую ценность. Во-первых, и в преклонном возрасте люди продолжают вести активный образ жизни.

А, во-вторых, научно-технический прогресс набрал такое ускорение, что за дополнительные пару-тройку лет ученые могут изобрести лекарства или технологии, которые продлят вашу жизнь еще на годы.

Известен пример 39-го президента США Джимми Картера. В 2015 году у него обнаружили меланому. Если бы это случилось двумя годами ранее, то он, скорее всего, прожил бы лишь несколько месяцев. Но в 2014 году в США начали использовать новый препарат — пембролизумаб, который избавил Картера от рака. 1 октября 2019 года бывший американский президент, визави Леонида Брежнева (!) встретил свое 95-летие.

Всемирная организация здравоохранения говорит, что 80% инфарктов и инсультов можно, как минимум, серьезно отсрочить. Кардиолог Алексей Утин формулирует тот же вывод по-другому: «Каждый человек, если он пережил 10-летний возраст, должен доживать как минимум до 90 лет».

Всего-то и нужно две вещи: а) чуть более внимательно относиться к ключевым показателям вроде давления, холестерина и глюкозы в крови, и б) начинать лечение, несмотря на внешнее отсутствие симптомов и глупую боязнь лекарств.

В подготовке статьи мне помогли Кирилл Вишнепольский и Ася Чачко.

#здоровье