Психотерапевтические войны: КПТ против психоанализа

Быстрая и эффективная когнитивно-поведенческая терапия стала настолько популярной, что отодвинула классический Фрейдистский психоанализ на второй план. Но некоторые исследования поставили под сомнение его превосходство - и показали отличную эффективность анализа. Может, нам всем пора вернуться на кушетку?

Хочется отметить, что ваш автор все-таки когнитивно-поведенческим психолог, и может смотреть на данную тему несколько предвзято. В процессе написания я старалась осветить все стороны конфликта, не отдавая предпочтения ни одному из подходов. Получилось ли у меня достичь такого уровня самотрансценденции, или же глубинные убеждения и бессознательное сыграли свою роль, судить только моим дорогим читателям.

Начнем с того, что большинство идей Фрейда были справедливо раскритикованы и отвергнуты психологическим сообществом. Мальчики не вожделеют своих матерей и не боятся, что отцы их кастрируют; девочки-подростки не завидуют пенисам своих братьев. Ни одно сканирование мозга не обнаружило эго, суперэго или ид.

Практика взимания с клиентов огромной платы за то, чтобы они годами размышляли о своем детстве - при этом любые возражения против этого процесса характеризуются как «сопротивление», требующее дальнейшего психоанализа, - для многих выглядит как мошенничество.

После Фрейда появилось множество других методов терапии, и многие психологи пытались поставить свои начинания на более прочную эмпирическую основу. Но из всех этих подходов - включая гуманистическую терапию, экзистенциальную терапию, гештальт, транзактный анализ и так далее - по общему мнению, один подход держит пальму первенства, по крайней мере по популярности. Когнитивно-поведенческая терапия, или КПТ, - это довольно приземленный на фоне остальных разновидностей подход, ориентированный не на прошлое, а на настоящее; не на скрытые внутренние побуждения, а на корректировку дисфункциональных мыслительных схем, вызывающих негативные эмоции. В отличие от заумных бесед с психоаналитиком, типичное упражнение в КПТ представляет собой заполнение таблиц для выявления самокритичных «автоматических мыслей», которые возникают всякий раз, когда вы сталкиваетесь с неудачей, например, когда вас критикуют на работе или игнорируют после свидания.

У КПТ всегда были свои критики, но даже те, кто выступает против нее по идеологическим соображениям, редко сомневаются в том, что КПТ отлично справляется со своей задачей. С тех пор как она впервые появилась в 1960-х и 1970-х годах, в ее пользу было проведено столько исследований, что в наши дни клинический жаргон «доказательные методы терапии» обычно является просто синонимом КПТ. Обращаясь за психологической помощью в государственную организацию сегодня, и вы с гораздо большей вероятностью попадете не на что-то напоминающее психоанализ, а на короткую серию высокоструктурированных встреч с КПТ-психологом, или, возможно, на групповую терапию также в формате КПТ.

Тем не менее, ропот несогласия со стороны побежденной старой психоаналитической гвардии никогда не утихал. В их основе лежит фундаментальное разногласие двух подходов о человеческой природе - о том, почему мы страдаем и как, если вообще можем надеяться обрести душевный покой. КПТ воплощает в себе очень специфический взгляд на болезненные эмоции: они, прежде всего, являются чем-то, что нужно устранить, или, если это не удается, сделать эти эмоции выносимыми. Такое состояние, как депрессия, можно сравнить с раковой опухолью: конечно, полезно выяснить, откуда она взялась, но гораздо важнее от нее избавиться. КПТ не утверждает, что достичь психологического здоровья просто, но подразумевает, что это относительно не сложно: ваш дистресс вызван собственными иррациональными убеждениями, и в ваших силах овладеть этими убеждениями и изменить их.

Психоаналитики же утверждают, что все гораздо сложнее. Во-первых, психологическую боль не нужно устранять, намного важнее первым делом понять ее причину. С этой точки зрения депрессия не похожа на рак, а больше на боль в животе: она часто сигнализирует о чем-то более серьезном, и мы должны выяснить, о чем. Ни один ответственный врач не станет просто пичкать вас обезболивающими и отправлять домой. А психологическое здоровье - если оно вообще достижимо - гораздо более сложный вопрос. Мы не знаем своего собственного разума, и у нас часто есть веские мотивы для того, чтобы мы так и оставались в неведении о многих частях самих себя. Мы видим жизнь через призму наших самых ранних детско-родительских отношений, хотя обычно не осознаем этого; мы хотим противоречивых вещей; а перемены происходят медленно и трудно. Наше сознание - это крошечные льдинки в темном океане бессознательного, и вы не сможете по-настоящему исследовать этот океан с помощью простых, стандартных, проверенных наукой протоколов КПТ.

В этой точке зрения много романтического. Но эти доводы аналитиков оставались без внимания до тех пор, пока эксперимент за экспериментом подтверждали превосходство КПТ - это объясняет шоковую реакцию на исследование, которое показало, что КПТ со временем становится все менее эффективным средством лечения депрессии.

Изучив результаты более ранних экспериментальных исследований, два исследователя из Норвегии пришли к выводу, что с 1977 года технический показатель полезности КПТ упал вдвое. Если эта тенденция сохранится, то через несколько десятилетий она может стать совершенно бесполезной. Неужели КПТ все это время пользовалась своего рода эффектом плацебо и была эффективна лишь до тех пор, пока люди верили, что это чудодейственное лекарство?

В том же году исследователи из лондонской клиники опубликовали результаты исследования длительного психоанализа в качестве лечения хронической депрессии. Согласно выводам исследования, для наиболее тяжелых депрессивных состояний 18-месячный курс психоанализа оказался гораздо эффективнее - и с гораздо более длительным эффектом - чем «обычное лечение» в рамках британской системы здравоохранения, включающее некоторые виды КПТ. Через два года после окончания различных видов лечения 44 % пациентов, прошедших анализ, больше не соответствовали критериям глубокой депрессии, по сравнению с одной десятой частью остальных пациентов.

Оказывается, такие результаты не единичны, и есть группа психоаналитических терапевтов, которые заявляют, что превосходство КПТ над остальными видами терапии крайне сомнительно. Они утверждают, что обучение людей «самовнушению» иногда может ухудшить ситуацию. Каждый вдумчивый человек знает, что самопознание — это длительный и трудоемкий процесс. Философы, романисты и поэты понимали эту истину на протяжении тысячелетий. И только в последние несколько десятилетий люди сказали: «За 10 сессий мы можем изменить паттерны, которым следовали на протяжении всей жизни!» Если психоаналитики действительно правы, то, возможно, психологам пора вновь пересмотреть свои знания о процессе терапии: что работает, что нет, и действительно ли КПТ отправила в прошлое фрейдовское представление о человеческом разуме. В конечном итоге такое переосмысление может изменить то, как миллионы людей по всему миру лечатся от психологических проблем.

«Фрейд был полным дерьмом!» - любил говорить психотерапевт Альберт Эллис, один из родоначальников КПТ. Он просто сказал прямо и вслух то, о чем думали и другие психологи. Одной из главных проблем психоанализа стали доказательства того, что его основатель был в некотором роде шарлатаном, склонным искажать свои выводы в угоду собственным воззрениям. В одном особенно ярком случае (который стал известен широкой публике только в 1990-х годах) Фрейд сказал своему пациенту, американскому психиатру Хорасу Фринку, что его страдания проистекают из неспособности признать свою гомосексуальность, и намекнул, что решение проблемы заключается в том, чтобы сделать большой финансовый вклад в работу Фрейда.

Те, кто противопоставляет психоанализу альтернативные подходы к терапии справедливо подмечают, что даже самый искренний психоаналитик всегда вовлечен в игру в «угадайку» и всегда склонен искать «доказательства» своих догадок, независимо от того, есть они или нет. Ведь основная предпосылка психоанализа заключается в том, что нашей жизнью управляют бессознательные силы, которые говорят с нами косвенно: через символы в сновидениях, «случайные» оговорки или через то, что нас раздражает в других, что является подсказкой к тому, с чем мы не можем смириться в себе. Но все это делает предположения попросту нефальсифицируемыми. Попробуйте поспорить со своим психоаналитиком, что нет, на самом деле вы не ненавидите своего отца, и это лишь покажет, насколько отчаянно вы пытаетесь не признаться себе в том, что ненавидите.

Эта проблема самоисполняющихся пророчеств - катастрофа для всех, кто надеется выяснить научным путем, что же на самом деле происходит в психике. Бихевиористы, такие как Уотсон и Скиннер, уже показали, что человеческим поведением можно предсказуемо манипулировать, подобно поведению голубей или крыс, с помощью наказания и поощрения. Развивающаяся «когнитивная революция» в психологии утверждала, что происходящее в сознании тоже можно измерять и изменять. И с 1940-х годов в этом возникла острая необходимость: тысячи солдат, вернувшихся со Второй мировой войны, демонстрировали психические расстройства, которые требовали быстрого и экономически эффективного лечения, а не многолетних бесед на кушетке.

Прежде чем заложить основы КПТ, Альберт Эллис обучался на психоаналитика. Но, проработав несколько лет в данном подходе, он обнаружил, что его пациенты не идут на поправку, и тогда, с уверенностью в себе, которая определила его карьеру, он пришел к выводу, что виноват психоанализ, а не его собственные способности. Вместе с другими терапевтами-единомышленниками он обратился к древней философии стоицизма, уча клиентов тому, что их расстраивают не сами события, а их убеждения о мире. Отказ в повышении по службе может спровоцировать грусть, но депрессия возникает из-за иррациональной тенденции к обобщению этой единственной неудачи и формированию представления о себе как о неудачнике. “Как мне кажется, психоанализ дает клиентам отмазки. Им не нужно менять свои взгляды или философию; они могут 10 лет говорить о себе, обвиняя родителей и ожидая волшебных инсайтов”.

За легким и несерьезным стилем высказываний сторонников КПТ, легко не заметить их новаторство и прогрессивность. Для ортодоксальных аналитиков и тех, кто практикует новые «психодинамические» техники, во многом заимствованные из традиционного психоанализа, в процессе терапии все происходит так, что кажущиеся иррациональными симптомы, например бесконечное повторение саморазрушительных моделей поведения в романтических отношениях или работе, оказываются, по крайней мере, в какой-то степени рациональными. Это реакции, которые имели смысл в контексте самого раннего опыта пациента. Если родители бросили вас много лет назад, не так уж странно жить в постоянном страхе, что ваш супруг может сделать то же самое, и в результате действовать так, чтобы разрушить ваш брак. КПТ переворачивает все с ног на голову. Эмоции, которые могут показаться рациональными - например, сильная грусть по поводу того, что ваша жизнь - это катастрофа, - оказываются результатом иррационального мышления. Конечно, вы потеряли работу, но из этого не следует, что все будет ужасно абсолютно всегда!

Если этот второй подход верен, то изменить ситуацию, очевидно, гораздо проще: вам нужно лишь выявить и исправить различные когнитивные ошибки, а не расшифровывать тайные причины ваших страданий. Такие симптомы, как печаль или тревога, не обязательно являются значимыми ключами к давно похороненным страхам; это незваные гости, которых нужно выгнать. В психоанализе отношения между терапевтом и пациентом служат своего рода чашкой Петри, в которой пациент заново воспроизводит свои привычные способы взаимоотношений с другими людьми, позволяя сначала их осознать. В КПТ вы просто пытаетесь сразу избавиться от проблемы.

Свободному и эксцентричному Эллису суждено было остаться аутсайдером, но подход, который он впервые предложил, вскоре обрел признание благодаря Аарону Беку. В 1961 году Бек разработал методику, известную как «Опросник депрессии Бека», для количественной оценки страданий клиентов и показал, что примерно в половине случаев несколько месяцев КПТ убирали самые тяжелые симптомы. Возражения аналитиков не учитывались, с некоторым основанием, как жалобы людей, пытающихся защитить свою прибыль, которых пугали и оскорбляли мыслью о том, что их мистическое искусство можно свести к последовательности шагов, основанных на фактах.

Затем последовало множество других исследований, продемонстрировавших преимущества КПТ в лечении всего - от депрессии до обсессивно-компульсивного расстройства и посттравматического стрессового расстройства.

Нет сомнений в том, что КПТ помогла миллионам людей, по крайней мере в той или иной степени. И все же трудно отделаться от ощущения, что в ее модели страдающего разума не хватает чего-то. В конце концов, наша собственная внутренняя жизнь и наши отношения с другими людьми поражают своей сложностью. Возможно, вся история религии и литературы - это попытка разобраться в нашем внутреннем мире; нейронауки ежедневно открывает новые тонкости в работе мозга. Может ли ответ на наши беды действительно заключаться в чем-то столь поверхностно звучащем, как «выявление автоматических мыслей», или «вызов своему внутреннему критику»? Неужели психотерапия может быть настолько простой, что ее может проводить даже не человек, а просто книга или даже компьютер?

Неудивительно, что ведущие сторонники КПТ отвергают большинство этих критических замечаний, утверждая, что ее ошибочно называют поверхностной, и что некоторого снижения эффективности можно только ожидать, потому что она так стала так популярна. В ранних исследованиях использовались небольшие выборки, и терапию проводили психологи-первопроходцы, воодушевленные новым подходом; в более поздних исследованиях используются более крупные выборки, и в них неизбежно участвуют терапевты с более широким диапазоном таланта. Люди, которые говорят, что КПТ поверхностна, просто упускают ее суть. Да, вы воздействуете на убеждения людей, но не только на легкодоступные убеждения. Это не просто «О, этот человек смотрел на меня как-то странно, значит, я ему не нравлюсь»; это убеждения типа «Я ничтожество» «Я недостоин любви», которые могут быть основаны на раннем травмирующем опыте. Прошлый опыт в КПТ также принимается во внимание.

Тем не менее, спор не будет решен путем анализа противоречащих друг другу исследований: все гораздо глубже. Деятели науки могут прийти к совершенно разным выводам о том, какие методы лечения дают наилучшие результаты. Но что вообще следует считать успешным результатом терапии? В исследованиях измеряется облегчение негативных симптомов - однако важнейшая предпосылка психоанализа заключается в том, что для полноценной жизни необходимо нечто большее, чем отсутствие симптомов. В принципе, вы можете даже закончить курс психоанализа более печальным - хотя и более мудрым, более осознанным в отношении своих ранее неосознанных реакций и живущим более активно - и все равно считать этот опыт успешным. Еще сам Фрейд провозгласил, что его целью является превращение «невротического страдания в обычное несчастье». Карл Юнг говорил, что «человечеству нужны трудности: они необходимы для здоровья». Жизнь полна страданий. Стоит ли нам вообще думать о «лекарстве» от болезненных эмоций?

Есть что-то глубоко притягательное в идее, что к терапии не следует подходить как к науке, что наши личности слишком своеобразны, чтобы подчиняться законам и обобщениям, на основе которых должна развиваться наука. Каждая жизнь уникальна, и ваша роль как аналитика заключается в том, чтобы погрузиться в уникальную историю пациента. Есть так много вещей, которые всплывают наружу только вскользь, когда кто-то рассказывает о своих фантазиях или случайно оговаривается. Работа аналитика заключается в том, чтобы оставаться внимательным и восприимчивым ко всему этому - и затем, на основе этих обрывочных сведений, помочь людям в разрешении своих внутриличностных конфликтов.

Удивительно, но в последнее время эта, казалось бы, ненаучная точка зрения нашла поддержку в самой эмпирическом направлении изучения разума - нейронауках. Многие эксперименты в области нейронаук показали, что мозг обрабатывает информацию гораздо быстрее, чем сознание успевает , так что бесчисленные умственные операции происходят незаметно для сознания, рулящего нашим поведением. В зависимости от интерпретации полученных данных, можно предположить, что мы можем совершить бесчисленное множество сложных действий - от подсчетов в уме до нажатия на тормоза автомобиля, чтобы избежать столкновения, и выбора партнера - прежде чем осознаем, что мы их совершили. Это не очень согласуется с основным предположением КПТ - что с помощью тренировок мы можем научиться ловить большинство наших нежелательных автоматических мыслей на месте. Скорее, это подтверждает психоаналитическую идею о том, что бессознательное огромно и в значительной степени контролирует нас; и что мы неизбежно смотрим на мир через призму нашего далекого прошлого, которые мы можем надеяться изменить лишь частично, медленно и с большими усилиями.

Пожалуй, единственная неоспоримая истина, вытекающая из споров между психотерапевтами, заключается в том, что мы до сих пор не имеем ни малейшего представления о том, как работает разум. Когда дело доходит до облегчения душевных страданий, мы словно имеем молоток, пилу, монтировку и туалетный ершик, а также ящик, который не всегда работает должным образом, поэтому мы просто продолжаем хаотично бить по ящику каждым из этих инструментов, чтобы посмотреть, что его починит.

Возможно, именно поэтому многих ученых привлекает то, что стало известно как «вердикт птицы Додо»: идея, подкрепленная некоторыми исследованиями, о том, что конкретный вид терапии мало влияет на ее эффективность. Название происходит от высказывания Додо в «Алисе в стране чудес»: «Все выиграли, и все должны получить призы». Гораздо большее значение имеет присутствие сострадательного, преданного терапевта и пациента, готового к переменам; если одна терапия лучше всех других для решения всех или даже большинства проблем, это еще предстоит выяснить.

Однако даже этот вывод - о том, что мы просто не знаем, какие методы лечения работают лучше всего, - можно рассматривать как аргумент в пользу Фрейда и его последователей. Психоанализ, в конце концов, воплощает в себе именно это благоговейное смирение по поводу того, как мало мы можем постичь в работе нашего разума. Единственный вопрос, на который никто никогда не сможет ответить, это «Что я не осознаю?». Фрейд как человек достиг высот высокомерия. Но его наследие - это напоминание о том, что мы не должны ожидать, что жизнь будет счастливой, и не должны полагать, что когда-нибудь сможем узнать, что происходит внутри - более того, мы часто глубоко эмоционально заинтересованы в сохранении нашего незнания тревожных истин.

В терапии случается, что люди приходят с просьбой о помощи, а затем в следующий момент пытаются помешать нам помочь. Ситуация абсурдна, ведь как мы можем помочь человеку, если он так или иначе говорит: «Не помогайте мне?» А в этом и заключается суть аналитического лечения.