Основы ревизионной хирургии

Данное, скажем так, пособие я написал для своих коллег немного в смешанном стиле. Материалы носят рекомендательный характер и очень надеюсь, что окажутся полезными.

Ревизионная хирургия стопы представляет собой обособленное направление, которое предъявляет особые требования к профессиональному мышлению врача. В отличие от первичной операции, нацеленной на устранение деформации, ревизия решает более сложную задачу, в виде восстановления максимально возможной функции.

Хирургия стопы, по данным статистики, занимает одно из лидирующих положений по частоте ревизионных операций. Согласно данным современных исследований, процент ревизий распределяется следующим образом:

Эти показатели в 2−3 раза превышают средние значения по ортопедии.

Факторы, обуславливающие необходимость ревизий

Стопа представляет собой многосуставную биомеханическую систему, где должны гармонично сочетаться подвижность и стабильность, особенно у пациентов с высоким функциональным запросом. И основной причиной развития неблагоприятных последствий является:

Среди ключевых причин повторных операций выделяют:

Однако наиболее распространённой причиной остаётся недооценка исходных условий:

Философский аспект ревизионного подхода

Способность проводить ревизии свидетельствует о профессиональной зрелости хирурга. Это направление требует умения видеть первопричины, а не только их последствия. Вместо констатации факта, что консолидация не достигнута или сохраняется болевой синдром, специалист должен задаться вопросом: «В чём заключалась ошибка?». И это требует глубокого систематического подхода, большого клинического опыта и, что немаловажно, хорошей технической оснащенности.

Мы должны оценивать следующие составляющие:

· биомеханика (как распределяется нагрузка);

· биология (состояние костной ткани, регенераторный потенциал);

· техника (качество исполнения операции, выбор импланта);

· пациент (сопутствующие заболевания, образ жизни, комплаенс).

Часто эти факторы накладываются друг на друга, создавая благоприятную почву для формирования потребности в повторных операциях.

Ключевой вопрос: когда произошёл сбой?

· На этапе планирования?

· В ходе операции?

· Во время реабилитации?

И прежде, чем планировать хирургическое вмешательство важно получить ответ на поставленные вопросы.

Алгоритм диагностики пациента с потребностью в ревизионной операции существенно больше, нежели в первичной ситуации, но начинается аналогично.

Требуется тщательный сбор анамнеза пациента с выяснением следующих аспектов:

1. При каких условиях пациент попал на первичную операцию? Было это плановое обращение или экстренная ситуация. Данный аспект важен для оценки психологического статуса пациента.

В целом, очень важно выяснять функциональный запрос пациента, который может варьироваться от «лишь бы не болело» до «хочу бегать марафоны и заниматься профессиональным спортом». Пациенты с высоким функциональным запросом, попавшие в группу ревизионных операций, имеют больший риск развития послеоперационной депрессии, связанной с тем, что их ожидания не оправдались.

Так, по данным ряда исследований, частота депрессии [1] варьирует от 20 до 35% среди пациентов с патологией стопы, при этом психоэмоциоанльное состояние напрямую влияет на результаты хирургического лечения, т.к. это определяет преверженность пациента к соблюдению послеоперационных рекомендаций.

В случаях острой травмы у пациента ожидания того, что он вернётся к своему предшествующему состоянию. И, обычно, у данной группы пациентов депрессия и тревожность развивается спустя 6-7 месяцев после первичной травмы, если результаты лечения не вернули полную функциональность и сохраняется болевой синдром.

2. Какой реабилитационный период был у пациента.

Важно понимать, что в ряде случаев, проблема обусловлена исключительно отсутствием адекватной реабилитации. Связано это как с организационными причинами (банальное отсутствие возможности для реабилитации), так и с отсутствием понимания важности реабилитации как со стороны врача, так и со стороны пациента.

Также важно оценить, насколько пациент соблюдал данные послеоперационные рекомендации. Существует, скажем так, спектр комплаентности пациента: от абсолютной (когда пациент выполнят все указания лечащего врача и именно в той форме, в которой они были указаны) до нулевой (когда пациент полностью пренебрегает рекомендациями). Второй случай является относительным противопоказанием для выполнения сложных реконструктивных операций, требующих значимой послеоперационной реабилитации.

3. Текущие ожидания пациента

Действительно важно понимать, что в ревизионных ортопедических операциях, есть три основных аспекта на которые может повлиять врач-хирург:

болевой синдром;

функция сегмента;

деформация.

К сожалению, в большинстве случаев мы можем добиться полной коррекции двух показателей из трёх, т.е. устранить боль и деформацию, но утратить функцию. Как пример: выполнение артродеза подтаранного сустава после внутрисуставного перелома пяточной кости.

При этом важно понимать, что есть функциональные сегменты, которые могут быть утрачены без значимого клинического эффекта для пациента (например, артродез второго и третьего предплюсне-плюсневого суставов) и, наоборот, как при артродезе голеностопного сустава.

Пациенту важно это объяснить и понять, насколько он готов к подобному варианту развития событий. Особенно важно калибровать взаимопонимание ситуации с пациентами, которым выполняется вторая и более ревизии.

Как уже было написано выше, среди ключевых причин повторных операций выделяют:

Любое их данных нарушений должно приводить к клинической симптоматике, которая и вынуждает пациента повторно обращаться за медицинской помощью. Мы кратко разберем основные положения, которые важны для ревизионной хирургии.

Главный инструмент диагностики — это компьютерная томография.

Градации сращения:

· < 25 % костного моста между сочленяющимися поверхностями (наличие «трабекулярных мостиков») — явное несращение; при этом у если пациента нет клинической симптоматики, мы можем позволить постепенную и дозированную активизацию (с двухкратным увеличением планируемых изначально сроков) и обеспечить обязательное наблюдение в динамике. Если в последующем у пациента не развивается клиническая симптоматика, но при этом формируются признаки миграции металлоконструкции, то необходимо выполнять ревизионное вмешательство, т.к. это «бомба замедленного действия», т.к. миграция металлоконструкции приводит к активной резорбции костной ткани, что уменьшает последующий ресурс для ревизионной операции

· 25–50 % — сомнительное сращение (требует дополнительной оценки); аналогично первому пункту, при отсутствии клинической симптоматики позволяется активизация пациента. И также выполняется динамический контроль пациента. Динамический контроль пациента должен выполнять, как минимум, на протяжении 3-х лет. Данный срок достаточный для формирования усталостного перелома, если сохраняется достаточная микроподвижность, а также для манифестации клинической симптоматики.

· > 50 % — стабильное сращение. В этом случае, если у пациента есть какая-то клиническая симптоматика, то необходимо проводить диагностический поиск.

Также не забываем о том, что несращению, в большинстве случаев, сопутствует клиническая симптоматика в виде:

· локальная болезненность при осевой нагрузке;

· стойкий отёк;

· ощущение микроподвижности в сегменте.

Оценка геометрии сегмента и биомеханики

Важно оценивать, насколько была достигнута коррекция нормальной анатомии или правильной механической оси нагрузки при выполнении предшествующей операции. Так, может быть достигнута идеальная консолидации, но в порочном положении сегмента, что приводит к невозможности активного использования конечности.

Состояние мягких тканей и трофики

Каждая ревизия — это вторжение в уже травмированную зону, где кровоснабжение зачастую нарушено. Прежде чем планировать вмешательство, нужно оценить ресурсы тканей.

Важно помнить о том, что нередко возникают постхирургические невропатии, которые вызывают стойкий болевой синдром. И являются добавочным компонентом в формировании хронического болевого синдрома. При подозрении на невропатию важно выполнять:

1. УЗИ соответствующих нервов на предмет оценки повреждения нервов, рубцового блока и других повреждений (невромы и т.п.)

2. ЭНМГ для оценки проводимости нервов, что особенно важно в ревизионных операциях при нейрогенных деформациях (позволяет нам оценить моторные возможности сегмента, т.е. какие мышцы работают и что мы можем с этим сделать)

Если у пациента имеется картина выраженного стойкого нейропатического болевого синдрома (характерно для комплексного регионарного болевого синдрома, КРБС), то важно купировать острую фазу под терапией врача-невролога и лишь после планировать какие-либо хирургические вмешательства.

6.Подготовка пациента: создаём идеальные условия для заживления

Ревизионная операция требует максимальных ресурсов организма. Пациент должен быть «оптимизирован» заранее.

Критические параметры:

· белок > 65 г/л;

· витамин D > 30 нг/мл;

· гликированный гемоглобин < 7,5 %;

· минимизация курения

· контроль массы тела (особенно при ИМТ > 35).

Дополнительные меры:

· при остеопении — курс остеотропной терапии;

· при низком витамине D — коррекция до операции.

Психологическая готовность: не игнорируйте «человеческий фактор»

Пациенты, нуждающиеся в ревизии, часто находятся в состоянии эмоционального истощения. Они уже пережили боль, ограничения и, возможно, разочарование. Психологическое состояние напрямую влияет на:

· восприятие боли;

· соблюдение рекомендаций;

· итоговый результат.

Инструменты оценки в РФ:

· HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) — при сумме ≥ 11 баллов нужна консультация специалиста;

· SF‑36 (опросник качества жизни) — оценивает общее состояние до и после операции.

Правило: при выраженной тревоге или депрессии ревизию откладываем. Сначала стабилизируем психоэмоциональное состояние — с помощью психиатра или психотерапевта.

Планирование операции: ни шагу «на авось»

Ревизию планируем с той же тщательностью, что и первичное вмешательство.

Что должно быть в плане:

· чёткое понимание причины несращения;

· выбранный метод фиксации и тип импланта;

· решение по костной пластике (ауто-, алло- или синтетический материал);

· запасной вариант фиксации на случай неожиданного дефекта.

Полезный совет: обсудите план с коллегой. Свежий взгляд часто выявляет нюансы, ускользающие при рутинной подготовке.

Контрольные вопросы перед ревизией: чек‑лист «зелёного света»

Перед операцией задайте себе 6 ключевых вопросов:

1. Установлена ли точная причина неудачи?

2. Исключена ли инфекция?

3. Изучены ли оси?

4. Оценено ли кровоснабжение тканей?

5. Оптимизирован ли пациент по метаболическим и психологическим параметрам?

6. Есть ли резервные решения на случай непредвиденных находок?

Правило жёсткое: если хотя бы на один вопрос ответ «нет» — ревизия откладывается. Лучше подождать и подготовиться, чем провести ещё одну неудачную операцию.

Ключевой постулат ревизионной хирургии звучит жёстко, но справедливо: нельзя приступать к операции, не понимая сути проблемы. Хирург обязан сфокусироваться не на последствиях предыдущей операции, а на биомеханической задаче, требующей решения. Всё остальное — лишь производные от этого фундаментального понимания.

Чем ревизионная хирургия принципиально отличается от первичной?

· Ухудшенные условия работы: рубцовые изменения, сниженная трофика тканей, возможные воспалительные явления.

· Ослабленный субстрат: кости и мягкие ткани уже подверглись травматизации, их регенераторный потенциал снижен.

· Нулевая терпимость к ошибкам: любая неточность может привести к катастрофическим последствиям, поскольку «запаса прочности» у тканей практически нет.

Каждое действие хирурга — от выбора точки разреза до финальной фиксации — должно быть продуманным, обоснованным и целенаправленным.

Основной принцип: использовать прежний доступ, если трофика тканей остаётся удовлетворительной. Особенно это актуально в случаях, когда имеется металлоконструкция, которую предварительно необходимо удалить

Когда необходим новый разрез?

· при выраженном рубцовом процессе;

· при признаках нарушения кровоснабжения.

Критически важные ориентиры при планировании доступа:

· важно получить адекватную визуализацию зону ревизии

· возможность удаления металлоконстуркции

Одна из самых распространённых ошибок — сохранение участков кости, которые выглядят «почти нормальными». Однако любая:

· склерозированная поверхность;

· гладкая зона без признаков кровоточивости;

· участок с сомнительной жизнеспособностью

является барьером для сращения. Вы всегда должны оценить объем резекции по КТ-исследованию и, поверьте, интраоперационно он будет больше. Поэтому, если планируется большой объем резекции, то необходимо быть готовым к его замещению или укорочению стопы (оба аспекта требуют предварительной подготовки пациента).

Цель обработки ложа: получить активно кровоточащую губчатую кость

Обязательные манипуляции:

· декортикация до появления явного кровотечения;

· полное удаление всех фиброзных тканей;

· извлечение старых имплантов.

При подозрении на инфекцию:

1. Выполнить экспресс‑посев.

2. Взять материал для гистологического исследования.

3. До получения отрицательных результатов использовать только временную фиксацию (например, цементный спейсер).

Фундаментальное правило: прежде чем приступать к фиксации, необходимо восстановить правильную ось сегмента.

Почему это критично? Даже отклонение в 2–3 градуса в стопе способно спровоцировать:

· хроническую перегрузку структур;

· стойкий болевой синдром;

· прогрессирующую деформацию.

Контроль оси осуществляется в трёх плоскостях:

· фронтальной;

· сагиттальной;

· аксиальной.

При неуверенности в результате: выполнить временную фиксацию спицами с контролем под флюороскопом.

Ключевой тезис: ревизионная операция при несращении без костной пластики лишена смысла. Любой дефект, даже кажущийся незначительным, требует восполнения.

Выбор метода пластики в зависимости от размера дефекта:

· до 5 мм: возможна контактная фиксация, иногда достаточно улучшения кровоснабжения;

· 5–10 мм: предпочтительно использование аутотрансплантата (из подвздошной кости или большеберцовой площадки);

· более 10 мм: комбинированная пластика (ауто/аллотрансплантатты в сочетании с BMAC или β‑TCP);

· при аваскулярном несращении: исключительно аутотрансплантат.

Важные нюансы:

· аутотрансплантат остаётся «золотым стандартом» среди всех вариантов;

· при истощении пациента или наличии противопоказаний используют аллотрансплантат, обогащённый костным мозгом или концентратом тромбоцитов;

Главное требование: фиксация должна обеспечивать стабильность, но не быть избыточно агрессивной. Практически на каждый сегмент стопы существуют исследования, которые демонстрируют наиболее стабильный вариант фиксации.

Типичная ошибка: установка одного массивного импланта вместо продуманной системы, гарантирующей адекватную компрессию и контроль.

Конечная цель: после фиксации стопа должна занимать опорное положение.

Что подлежит обязательной проверке:

· соответствие бугристости большеберцовой кости и второй плюсневой кости

· позиция пяточной кости;

· высота первого луча;

Критическое правило: если при нагрузочном тесте выявляется деформация, её необходимо устранить немедленно. Никаких «притопчется» или подобных подходов при ревизии использовать нельзя. Расчёт на последующую коррекцию по данным КТ недопустим — ревизионную операцию нельзя повторять.

Важный постулат: даже идеальная механическая фиксация не обеспечит сращения без адекватной биологической поддержки.

Рекомендуемые методы стимуляции:

· введение концентрата костного мозга (BMAC);

· применение PRP (при замедленной регенерации мягких тканей);

Дополнительная поддержка при дефиците ресурсов:

· высокобелковая диета;

· приём витамина D;

· препараты кальция и магния (при остеопении).

Основное требование: швы накладываются без натяжения.

Если края раны не сопоставляются: предпочтительнее выполнить пластическую мобилизацию лоскута, чем форсированно стягивать кожу.

Послеоперационные мероприятия:

· установка дренажа на 24–48 часов;

· наложение сухой повязки без компрессии;

· фиксация без предварительного восстановления анатомической оси;

· отказ от костной пластики при наличии дефекта;

· неполная санация костного ложа;

· игнорирование дефицита мягких тканей;

· импровизация в ходе операции вместо следования продуманному плану.

Глава V. Послеоперационное ведение ревизионных пациентов: стратегия контроля и восстановления

Ревизионные вмешательства требуют особого подхода в послеоперационном периоде: здесь недопустимы послабления, характерные для ведения первичных операций. Любое отклонение от протокола способно свести на нет результаты кропотливой работы. Ключевой принцип — системность и предельная точность на каждом этапе реабилитации.

· Полная разгрузка конечности в течение 6 недель — обязательное условие. Любые «осторожные шаги» или ходьба «только дома» недопустимы: преждевременная нагрузка нивелирует смысл фиксации.

· Иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой или ортезом до верхней трети голени.

· Смена повязки — исключительно в стерильных условиях, не чаще 1 раза в неделю. Самостоятельные перевязки запрещены.

Цель — не купирование боли, а предотвращение её перехода в хроническую форму.

Схема обезболивания:

· первые 10 дней — НПВС по фиксированному графику;

· далее — по требованию;

Контроль отёка:

· основное средство — правильное положение конечности (стопа не должна находиться ниже уровня сердца);

· применение холода — только в первые 24 часа (в дальнейшем неэффективно).

· Снятие швов — на 14–16‑й день.

· При любых подозрительных симптомах (выделения, гиперемия) первоочередно исключается инфекция.

· 10–14‑й день: общий анализ крови и С‑реактивный белок (СРБ). Рост показателей — повод для поиска скрытой инфекции.

· 6–8‑я неделя: контрольное КТ. Критический критерий — формирование костного моста не менее чем на 50% площади. При недостаточной консолидации иммобилизация продлевается.

· 12–14‑я неделя: повторное КТ перед переходом к нагрузке. Решения принимаются исключительно на основании объективных данных, а не субъективных ощущений пациента.

· 7–8‑я неделя: начало частичной опоры под контролем болевого синдрома. Стартовая нагрузка — 10–15% массы тела, еженедельное увеличение на 10%.

· Для артродезов заднего отдела: начало нагрузки — не ранее 10‑й недели.

· Полная опора разрешается только при консолидации костного моста более чем на 70%. При сомнениях предпочтительно продлить иммобилизацию на 2 недели, чем рисковать результатом.

· Витамин D: 2000–4000 МЕ/сутки.

· Кальций: назначается при лабораторно подтверждённом дефиците.

· Белковое питание: обязательный элемент рациона, особенно для пожилых пациентов.

· Антикоагулянты: стандартная профилактика до завершения периода иммобилизации.

После ревизии у пациентов часто развивается:

· боязнь повторения боли;

· гипертрофированное внимание к любым ощущениям;

· неуверенность при ходьбе.

Задачи хирурга:

· объяснить, что медленное восстановление — норма, а не осложнение;

· выстроить доверительный диалог (иногда это важнее перевязки);

· при выраженной тревожности или раздражительности — направить к психотерапевту.

Инструменты мониторинга: шкалы HADS и SF‑36 (используются как на этапе подготовки, так и в реабилитации).

· 3 месяца: клинический осмотр, КТ, оценка функциональной активности.

· 6 месяцев: тестирование нагрузки, анализ походки, коррекция обуви/ортезов.

· 1 год: финальная оценка (фото, рентген, заполнение SF‑36).

При отдалённых осложнениях (отёк, болевой синдром, нарушение походки) требуется комплексный разбор с анализом биомеханики, а не симптоматическое лечение.

После ревизионной операции хирург становится не просто исполнителем, а проводником на пути восстановления. Его ключевые функции:

· обеспечение жёсткого контроля за соблюдением протокола;

· поддержание дисциплины в выполнении рекомендаций;

· открытое и регулярное общение с пациентом.

Именно эти три компонента — контроль, дисциплина и коммуникация — определяют успех реабилитации и возвращение пациента к полноценной жизни.

Успешная ревизия — та, которая остаётся единственной. Задача хирурга выходит за рамки технической: необходимо не просто добиться сращения, но и исключить потребность в повторном вмешательстве. Это требует системного подхода, а не только мастерства в операционной.

Корень большинства ревизий — ошибки первичного вмешательства:

· недооценка биомеханических закономерностей;

· недостаточная стабильность фиксации;

· преждевременная нагрузка;

· игнорирование фоновых состояний пациента.

Ключевой инструмент профилактики — предоперационный самоанализ. Перед каждым вмешательством хирург обязан ответить на три вопроса:

1. Какие осложнения потенциально возможны?

2. Как будет выглядеть зона операции через 3 месяца?

3. Каков план действий при развитии неблагоприятного сценария?

Отсутствие чётких ответов сигнализирует: операция не готова к выполнению.

Повторение ошибок — следствие отсутствия систематического разбора случаев. После каждой ревизии необходимо зафиксировать:

· что было выполнено корректно;

· какие этапы отклонились от плана;

· какие осложнения можно было предвидеть.

Практический инструмент: краткий письменный анализ (10 минут), формирующий клиническую интуицию и предотвращающий типичные ошибки в будущем.

Ревизионная хирургия требует коллективной экспертизы. В сложных случаях необходимо привлечение:

· сосудистого хирурга (оценка перфузии);

· пластического хирурга (коррекция мягкотканных дефектов);

· реабилитолога (построение программы восстановления);

· психолога (поддержка мотивации пациента).

Культура анализа осложнений должна быть направлена не на поиск виновных, а на выявление закономерностей. Открытые обсуждения снижают частоту ревизий.

Каждая ревизия — источник данных для улучшения практики. Обязательная фиксация:

· причины предыдущей неудачи;

· типа использованной фиксации;

· вида трансплантата;

· итогового результата.

Значение статистики: годовая база данных позволяет выявить закономерности, недоступные в литературных источниках, и формирует индивидуальную школу хирурга.

Ревизионная хирургия сопряжена с эмоциональной нагрузкой. Чувство неудовлетворённости при осложнениях — нормально, но критически важно:

· избегать самооправданий;

· воспринимать ошибки как часть профессионального роста;

· фокусироваться на извлечённых уроках.

Ключевой принцип: повторение ошибки — осознанный выбор, а не случайность. Отношение к ревизии как к опыту повышает точность последующих вмешательств.

После ревизии пациент оценивает не только клинический результат, но и качество коммуникации. Сохранение доверия обеспечивается:

· постоянной доступностью хирурга;

· прозрачными объяснениями этапов лечения;

· эмоциональной поддержкой.

Профилактика повторных операций — не отдельный раздел хирургии, а образ мышления. Её основы:

· чёткое планирование с прогнозированием рисков;

· жёсткая дисциплина в соблюдении протоколов;

· систематический анализ ошибок;

· честность и открытость в коммуникации с пациентом.

Эти элементы формируют устойчивую хирургическую практику, где каждая операция становится шагом к долгосрочному результату, а не поводом для следующей ревизии.

Список литературы:

1. Arshad Z, Haq II, Martins A, Bhatia M. The impact of pre-operative mental health on outcomes of foot and ankle surgery: A scoping review. Foot Ankle Surg. 2024 Apr;30(3):165-173. doi: 10.1016/j.fas.2023.11.002. Epub 2023 Nov 8. PMID: 37993358.