Почечная недостаточность у кошек: хроническая болезнь, острое повреждение и доказательный подход к лечению

Автор: Елена Халимонова, главный врач клиники «Хвостатая помощь», гастроэнтеролог-диетолог, врач УЗД.

Почечная недостаточность у кошек — не единый диагноз, а итоговое состояние, при котором почки утрачивают способность поддерживать водный баланс, фильтровать кровь, выводить продукты обмена и регулировать ряд важнейших процессов в организме. В клинической практике принципиально различают хроническую почечную недостаточность и острую почечную недостаточность у кошек: первая обычно развивается постепенно и необратимо, вторая возникает внезапно и может быть потенциально обратимой при своевременной интенсивной терапии.

Международные рекомендации ISFM указывают, что болезнь может затрагивать 30–40% кошек старше 10 лет, а проспективные исследования отмечают, что с ней сталкивается примерно треть животных старше 15 лет. К сожалению, я все чаще сталкиваюсь с заболеванием у кошек в возрасте 5 лет.

Но ранняя диагностика, корректное питание, контроль артериального давления, протеинурии и осложнений позволяют замедлить прогрессирование болезни и поддерживать качество жизни пациента.

Почки состоят из нефронов — микроскопических структур, в которых происходят фильтрация крови, реабсорбция воды и необходимых веществ, а также выделение метаболитов с мочой. При хронической болезни часть нефронов повреждается и теряется. Оставшиеся структуры некоторое время берут на себя повышенную нагрузку. Но этот компенсаторный механизм ограничен: при дальнейшем снижении числа функционирующих нефронов фильтрационная способность органов падает, а в крови накапливаются продукты азотистого обмена.

«Хроническая болезнь почек у кошек характеризуется стойкими структурными или функциональными нарушениями одной или обеих почек, сохраняющимися не менее трех месяцев» — это принцип, лежащий в основе международной диагностики CKD/ХБП.

«Недостаточность» — конечное функциональное состояние, тогда как болезнь может быть выявлена значительно раньше, включая неазотемическую стадию, когда креатинин еще находится в референсных пределах, но уже есть признаки поражения органа или стабильно повышенный SDMA.

Совет ветеринара. У кошек симптомы нередко появляются поздно: животное способно внешне выглядеть благополучно, пока не утрачена существенная часть функционального резерва почек. Поэтому для кошек старше 7 лет целесообразен ежегодный скрининг: клинический анализ и биохимия крови, общий анализ мочи с оценкой удельного веса, измерение давления, а по показаниям — УЗИ.

Возраст — один из наиболее устойчивых факторов риска. В рекомендациях ISFM подчеркивается: «Хроническая болезнь почек чаще встречается у пожилых кошек и может поражать не менее 30–40% животных старше 10 лет». В клиническом исследовании терапевтических рационов указано, что «хроническая болезнь почек встречается преимущественно у пожилых кошек и может затрагивать до одной трети кошек старше 15 лет».

С возрастом в почечной ткани развиваются фиброз, склероз клубочков, хроническое воспаление и уменьшение числа функционирующих нефронов. Это не означает, что болезнь неизбежна у каждой старой кошки, но объясняет необходимость регулярного контроля. Наследственная предрасположенность, перенесенные инфекции, артериальная гипертензия, токсическое повреждение, хронические воспалительные процессы и отдельные анатомические патологии также могут участвовать в развитии заболевания.

Совет ветеринара. Постепенная худоба, ухудшение качества шерсти, снижение активности или периодическая рвота у старого питомца — не нормальная часть старения. Эти признаки могут быть первыми внешними проявлениями болезни, когда анализы уже показывают снижение функции почек.

На ранних стадиях хроническое заболевание может практически не проявляться. По мере прогрессирования владельцы обычно замечают повышенную жажду, увеличение объема мочи и более частое мочеиспускание. Это связано с тем, что поврежденные почки хуже концентрируют мочу: организм теряет больше воды, а кошка пытается компенсировать потери питьем.

Дальнейшие признаки включают постепенную потерю веса, снижение аппетита, вялость, апатию, слабость, ухудшение качества шерсти, тошноту и эпизодическую рвоту. На поздних стадиях возможны выраженное угнетение, обезвоживание, анемия, язвы в ротовой полости, неврологические нарушения и уремические кризы.

«На второй стадии клинические признаки обычно слабо выражены либо отсутствуют, тогда как на третьей и четвертой стадиях могут присутствовать многие системные проявления». Поэтому отсутствие ярких симптомов не исключает заболевание — особенно у возрастной кошки с повышенным SDMA, измененным анализом мочи или артериальным давлением.

Совет ветеринара. Если кот внезапно стал пить слишком много, быстро теряет вес, отказывается от еды либо появился резкий запах из пасти, не стоит ограничивать воду или самостоятельно менять рацион. Нужно сдать кровь и мочу: эти симптомы неспецифичны и могут сопровождать не только почечную патологию, но и диабет, гипертиреоз, заболевания печени и ЖКТ.

Международное общество IRIS рекомендует устанавливать стадию хронической болезни почек по креатинину в крови или SDMA, а в идеале — по обоим показателям. После этого пациента дополнительно классифицируют по уровню артериального давления и наличию белка в моче — протеинурии.

«После постановки диагноза хронической болезни почек совет IRIS рекомендует использовать креатинин сыворотки или SDMA. В идеале оба показателя — для стадирования болезни, а затем проводить подстадирование по артериальному давлению и протеинурии».

Пороговые значения и тактика могут уточняться в зависимости от гидратации, мышечной массы, динамики анализов и сопутствующих болезней. Именно поэтому один случайный анализ крови не должен быть основанием для самостоятельного диагноза: показатели оценивают у стабильного, должным образом гидратированного пациента и повторяют в динамике.

Совет ветеринара. Креатинин зависит от мышечной массы. У худой пожилой кошки он может сохраняться в «нормальном» диапазоне даже при значимом снижении фильтрации. SDMA, моча, давление и УЗИ в совокупности дают более точную оценку, чем один биохимический показатель.

Острое повреждение почек — это внезапное, сильное снижение почечной функции, которое может возникать при токсическом воздействии, обезвоживании, нарушении кровоснабжения органа, инфекции, закупорке мочевыводящих путей, тяжелой диарее или других критических состояниях. В отличие от хронического процесса, острая почечная недостаточность потенциально обратима, если причина устранена быстро, а лечение начато в первые часы или дни.

При остром повреждении нефроны внезапно повреждаются, резко нарушаются фильтрация и реабсорбция. Может быстро повышаться уровень токсинов в крови, развиваться нарушения электролитов, понижение артериального давления или, наоборот, гипертензия, отек, тяжелая слабость, рвота и полное прекращение мочеиспускания.

«Внутривенная инфузионная терапия давно является основой лечения болезней почек, включая острое повреждение почек и уремический криз при хроническом заболевании». При этом исследователи подчеркивают: «Тщательное управление дозой жидкости критично, поскольку у животных с болезнями почек способность регулировать объем жидкости может быть существенно нарушена».

Совет ветеринара. Внутривенное введение изотонического раствора — не универсальная «капельница для почек». Скорость и объем инфузии должны рассчитываться по степени обезвоживания, диурезу, уровню электролитов, артериальному давлению и риску отека. Поэтому пациент с подозрением на острое повреждение почек должен находиться в стационаре под контролем диуреза и повторных анализов.

Лечение ХБП направлено не на «восстановление» уже утраченных нефронов, а на замедление прогрессирования заболевания, контроль осложнений и сохранение качества жизни. Основные направления — специализированный почечный рацион, достаточное потребление воды, контроль фосфора, тошноты, давления, протеинурии, анемии, ацидоза и электролитных нарушений.

Наиболее сильная доказательная база есть у диетотерапии. В клиническом исследовании сравнивали 22 кошки, получавшие лечебный почечный рацион, и 23 кошки, остававшиеся на обычном поддерживающем корме. Итог был клинически значимым: «В группе обычного рациона у 26% кошек были уремические эпизоды, а у 21,7% — смерти, связанные с почками. Среди 22 кошек на почечной диете не было ни уремических эпизодов, ни связанных с почками смертей».

Совет ветеринара. Перевод на почечный рацион не должен быть резким: для многих кошек, особенно с тошнотой и сниженным аппетитом, это приводит к полному отказу от пищи. Приоритет — чтобы животное вообще ело. Переход обычно проводят постепенно, параллельно контролируя тошноту, боль, запор и другие причины пищевой избирательности. Конкретный корм и форма — сухая, влажная или смешанная — выбираются с учетом стадии, потребления воды и состояния пациента.

Успешное лечение основано не только на креатинине. При стойком систолическом артериальном давлении выше 160 мм рт. ст. или признаках поражения органов-мишеней необходимо лечить гипертензию. При стойкой протеинурии у кошек — соотношение белок/креатинин мочи (UPC) более 0,4 — показаны почечная диета и лекарственная коррекция по решению врача.

Для контроля фосфора надо поддерживать его концентрацию ниже 4,6 мг/дл на ранних стадиях, ниже 5,0 мг/дл на третьей и ниже 6,0 мг/дл на четвертой стадии. Если лечебной диеты недостаточно, врач может добавить фосфат-связывающие препараты.

Совет ветеринара. Не все кошки с ХБП нуждаются в одинаковом наборе лекарств. Препараты от давления, фосфат-биндеры, калий, противорвотные средства, стимуляторы аппетита и подкожные инфузии назначают не «по диагнозу вообще», а по конкретным осложнениям, анализам и стадии болезни. Самостоятельный прием лекарств может ухудшить состояние.

Срочный осмотр требуется, если кошка резко перестала есть, многократно рвет, почти не мочится или полностью прекратила мочеиспускание, внезапно стала крайне вялой, не может стоять, быстро худеет, есть признаки сильного обезвоживания, отека либо выраженной боли. Такие симптомы могут указывать на уремический криз, острое повреждение почек или обструкцию мочевыводящих путей — состояния, при которых время имеет решающее значение.

Диагностика и длительное ведение пациентов с почечными заболеваниями требуют комплексного подхода — регулярных анализов крови и мочи, контроля давления, УЗИ и коррекции рациона. Подробно о возможностях ветеринарной нефрологии и индивидуальном плане обследования можно узнать у специалистов клиники «Хвостатая помощь».