Лекарства от ВПЧ, анализы перед КОК и прижигание эрозии: на что гинекологи «разводят» пациентов

И сколько денег можно сэкономить, если не лечить несуществующие заболевания

Всем привет! Я — Дарья Бурмакина, гинеколог и соосновательница клиники доказательной медицины W Clinic. Я часто общаюсь с пациентами и знаю, что почти каждый сдавал лишние анализы и проходил процедуры, которые на самом деле не работают.

Я решила посчитать, сколько денег уходит на ненаучные подходы лечения, и из этой идеи родилась статья. Устраивайтесь поудобнее: сейчас расскажу о самых частых мракобесных методиках в российской гинекологии.

Плюс-минус каждый пациент гинеколога хотя бы раз в жизни лечил уреаплазму. Долгое время эта бактерия считалась причиной плохих выделений. Её открыли в 20 веке и стали обнаруживать у пациенток с такими жалобами. Тогда даже придумали термин уреаплазмоз. От него и лечили, назначая антибиотики широкого спектра действия. Лечение зачастую помогало, потому что препараты убивали не только уреаплазму, но и другие бактерии.

В начале 21 века учёные провели более масштабные исследования и выяснили, что к зрелому возрасту виды Ureaplasma spp присутствуют у 80% здоровых женщин. У тех, кто никогда не вступал в половые отношения уреаплазма реже, но находится.

Объясню, как такое возможно.

Во влагалище женщины существует более 200 видов разных бактерий. Их можно разделить на три вида:

• нормальные — лактобактерии. Они не вызывают никаких заболеваний;
• патогенные — вызывают инфекцию. Например, гонококк вызывает гонорею. Их обязательно надо лечить, даже если ничего не беспокоит;
• условно-патогенные — живут во влагалище, не причиняя вреда и не вызывая жалоб. При снижении общего или местного иммунитета на фоне снижения количества лактобактерий размножаются больше обычного и могут вызвать заболевание. Например, кандида, размножаясь, может вызвать кандидоз («молочницу»).

Уреаплазма — часть нормальной микрофлоры половых органов многих мужчин и женщин. У пациенток с бактериальным вагинозом может тоже обнаруживаться уреаплазма. Но основные причины не в этой бактерии, а в увеличении содержания гарднереллы, атопобиума и других труднопроизносимых названий бактерий, которые в норме тоже есть во влгалище и обычно не вызывают жалоб.

На сегодняшний день нет доказательств, что уреаплазма способна вызвать вагинит — воспаление влагалища, цервицит — воспаление шейки матки, бесплодие и другие патологии. Это означает, что лечить уреаплазму бессмысленно и искать её в анализах — тоже. Во всём мире, кроме стран СНГ, врачи придерживаются этой тактики. Но у нас упорно ищут уреаплазму в мазках и назначают антибиотики.

Во-первых, это потраченные впустую несколько тысяч рублей — на мазок, препарат и повторный приём гинеколога.

Во-вторых, после такого лечения может возникнуть уже реальная проблема в виде кандидоза или бактериального вагиноза.

В-третьих, избыточный приём антибиотиков приводит к антибиотикорезистентности. Уже сейчас есть бактерии, устойчивые ко всем существующим антибиотикам.

Расскажу недавний случай из своей практики. Через несколько недель после родов у пациентки поднялась температура. Сначала это связали с лактостазом — застоем молока в протоках молочной желез. Но потом оказалось, что это послеродовый эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки. Пациентке назначили антибиотики, но эффекта от них не было. Тогда доктор использовал антибиотик резерва. Если бы и он не сработал, пришлось бы удалять матку, чтобы избежать сепсиса. К счастью, эта история закончилась хорошо, но она наглядно показывает то, что может произойти из-за антибиотикорезистентности.

Доказательная медицина — это всегда про поиск и подтверждение новой информации. Поэтому изучения уреаплазмы продолжаются. Вышли небольшие исследования не очень хорошего качества, о том, что уреаплазма находилась в организме женщин с преждевременными родами. Но пока не доказано, что причина была именно в уреаплазме.

Так случилось, что мазок на флору вписался в стандарты профосмотров. В женской консультации его возьмут в любом случае, даже если у вас нет жалоб.

Расскажу, почему нет ни одной причины брать его без жалоб в 21 веке.

В прошлом веке, когда ещё не был изобретён метод ПЦР, мазок на флору стал прорывом. Он позволял обнаружить такие инфекции, передающиеся половым путем, как гонококк и трихомонаду.

Но теперь доказано, что мазок на флору определяет гораздо меньше случаев гонококка и трихомонады, в отличие от ПЦР, который эффективен на 95–96%. Это означает, что во многих случаях при взятии мазка врачи пропускают инфекцию. Так происходит из-за несовершенства метода: выделения помещают на стекло, высушивают и окрашивают. После этого трихомонады перестают двигаться, погибают и становятся похожими на обычные лейкоциты.

Если пациентка пришла без жалоб, мазок на флору не сможет ответить на вопрос, здорова ли пациентка гинекологически. Но часто в таких мазках приходят повышенные лейкоциты, которые доктор начинает лечить, потому что лейкоциты — это воспаление. На самом деле нет норм для количества лейкоцитов в мазке. Их может становиться больше перед и после менструаций, после полового контакта. Часть женщин живет с физиологической лейкоррей — повышенным содержанием лейкоцитов в выделениях.

А теперь о том, как врач должен поступить, когда к нему обращается пациентка с жалобами на выделения с зудом, жжением или неприятным запахом. Гинеколог определяет ph выделений. Это можно сделать с помощью специальных тест-полосок во время осмотра. Результат выявляется сразу. Если ph нормальный, но присутствует отёчность и покраснения, это говорит о молочнице. Врач назначает лечение и отпускает пациентку.

Если ph больше 4,5, врач подозревает два диагноза:

• бактериальный вагиноз;
• аэробный вагинит.

Чтобы поставить верный диагноз, гинеколог делает ещё несколько тестов:

• Аминный тест. Добавляет к выделениям взятым на стёклышко раствор гидроксида калия (KOH) и следит за реакцией. Если появляется яркий запах тухлой рыбы, это плюс ещё один балл к вероятности бактериального вагиноза.
• Затем врач осматривает выделения. Если они жидкие, однородные или молочного цвета это ещё один балл в пользу вагиноза.
• Если выделения не примечательны невооружённым глазом, врач осматривает их под микроскопом, чтобы найти ключевые клетки
• Если в клинике нет собственного микроскопа, можно взять анализ Фемофлор-16. Этот метод пока не валидирован в международной практике: у него случаются погрешности. Например, иногда он показывает повышенные показатели у женщин без всяких симптомов. Это означает, что для неё такой состав микрофлоры — вариант нормы.

На неинформативные методы диагностики пациентки тратят несколько тысяч или даже десятков тысяч рублей. Расскажу о типичном случае в нашей практике.

Здоровая женщина пришла на обычный профосмотр. У неё не было жалоб, но гинеколог взял мазок на флору «на всякий случай». Минус 600 рублей. В мазке обнаружили 10-15 лейкоцитов. Начали лечить препаратами «Полижинакс», «Ломексин», «Микосист», «Дифлюкан», «Гайномакс», «Сальвагин». После лечения антибиотиком появился зуд, которого раньше не было, — началась молочница. Чтобы её вылечить, назначили противогрибковые препараты. Зуд прошёл, но остался дискомфорт и жалобы на более обильные, чем раньше, выделения. С этой жалобой пациентка и пришла в нашу клинику. К этому моменту она потратила на лечение 25 150 рублей:

• 2200 рублей — первичный приём у гинеколога;
• 12 800 рублей — 8 повторных приёмов;
• 4800 рублей — 8 мазков;
• 2250 рублей — заборы мазка;
• 3100 рублей — назначенные препараты.

Когда пациентка попала к нам, мы измерили ph и провели аминный тест. Это входило в стоимость приёма — 4200 рублей. Также сделали микроскопию мазка за 1500 рублей. Исследования показали, что у пациентки бактериальный вагиноз. Назначили лечение «Клиндамицином» (508 рублей). Пациентка выздоровела.

Изначально ее не должны были лечить, потому что не было жалоб. Выделения — это нормально, ближе к овуляции их становится больше и это тоже нормально. Единичные кокки, палочки и коккобациллы ни о чем не говорят, если нет жалоб. Пока у пациентки нет жжения, зуда и неприятного запаха, — лечение не требуется.

После того, как ей назначили антибиотик, возникли реальные проблемы в виде молочницы. Ее лечили правильно, но восстанавливать микрофлору препаратами с лактобактериями не нужно. В сравнительных исследованиях это не показало профита.

Каждую неделю встречаю пациенток с похожими историями: на осмотре гинеколог увидел эрозию, напугал риском развития рака и предложил срочно прижечь.

Давайте разберёмся, что не так с прижиганием эрозии.

В 99% случаев врачи принимают за эрозию эктопию. Это не заболевание, а нормальное состояние шейки матки. На шейке расположены два вида эпителия: снаружи многослойный плоский эпителий розового цвета, а ближе к центру цилиндрический эпителий красного цвета. Примерно также, как на губах: снаружи одна поверхность, а внутри другая. Место стыка этих двух эпителиев называется зоной трансформации.

Если осмотреть всех девочек после начала менструаций на гинекологическом кресле (мы, конечно, так делать не будем), то можно увидеть эпителий красного цвета. Часто именно его ошибочно называют эрозией, но на самом деле это эктопия. Эктопия — не фактор риска рака шейки матки, и с ней ничего не нужно делать: ни лечить, ни прижигать.

С течением времени розовый эпителий будет расти и отодвигать зону трансформации к цервикальному каналу. С возрастом красный эпителий уйдет внутрь канала и его не будет видно.

А теперь вернёмся к эрозии. Настоящая эрозия — это, по сути, рана на слизистой шейки матки. Она возникает из-за механических повреждений. Например, после суперактивного полового акта или при неаккуратном введении гинекологического зеркала. Но поскольку шейка матки расположена очень глубоко, получить такую рану сложно. Поэтому настоящая эрозия — довольно редкий диагноз в гинекологии. За 10 лет работы гинекологом я ни разу не видела ни одной эрозии, только на фотографиях.

Эрозию не нужно прижигать. Чаще всего она проходит самостоятельно. Иногда врач может назначить репаративные средства.

Если прижечь шейку матки, эпителий красного цвета быстро уйдёт в глубину цервикального канала. Во-первых, это ускорит процесс, который должен происходить ближе к менопаузе. Во-вторых, спутает все карты при диагностике: несмотря на жалобы пациентки и плохие анализы, врач будет видеть идеально розовую шейку матки. А чтобы сделать биопсию, потребуется более серьёзное вмешательство.

Многих пациентов мучает вопрос: почему врачи путают эрозию с эктопией используют неэффективные и даже опасные методы лечения.

Причина кроется в недостатках образования. В прошлом веке в учебниках эктопию представляли как эрозию. Возможно, врачи, увидев через зеркало красный эпителий, принимали его за рану. Но даже когда появились микроскопы и врачам удалось рассмотреть разницу, студентам продолжили показывать фотографии с эктопией под видом эрозии. Вы и сейчас можете их легко нагуглить.

Выпустившись из вуза, врачи начинают лечить так, как их научили старшие коллеги и преподаватели. Мало кто успевает читать современные клинические рекомендации: для этого нужно знать английский язык и обладать свободным временем. Чтобы получать достойную оплату, многие врачи работают на две-три ставки, у них физически нет времени на то, чтобы читать международные исследования. А в российскую медицину эти рекомендации проникают медленно.

Вот и получается, что женщины тратят от 6 000 до 15 000 рублей на процедуру, которая приносит только вред.

Подбор контрацептивов — удобный повод раскрутить пациентку на платные, но совершенно ненужные обследования. В список «обязательных» анализов включают гормоны, УЗИ малого таза и молочных желёз, параметры свёртывания крови.

На самом деле специального обследования перед назначением КОК не нужно, если женщина здорова и у неё нет противопоказаний. Например, мигрени с аурой, которая увеличивает риск тромбозов, а значит, инфарктов и инсультов. Поэтому пациенткам с мигренью с аурой противопоказаны КОК, противозачаточные пластыри и кольца.

Ещё одно противопоказание — курение в возрасте старше 35 лет. Это тоже повышает риск тромбозов и сердечно-сосудистых заболеваний при приёме КОК. Исследования показали: чем больше сигарет выкуривать в день, тем выше вероятность инфаркта миокарда при приёме КОК.

Основной документ, который регламентирует противопоказания для КОК — «Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции». Документ разработала ВОЗ в 2015 году. Там максимально полная таблица по каждому методу контрацепции и сопутствующему заболеванию. Риск оценивают по шкале от 1 до 4, где 1 — точно можно, 2 — польза превышает риск, тоже можно, 3 — риск превышает пользу, нельзя, 4 — точно нельзя.

Там же прописано, как врач должен обследовать пациента для выбора метода контрацепции. Перед назначением кольца, пластыря и КОК, он должен собрать максимально полный анамнез: историю болезни, лекарства, которые принимает пациентка, хронические заболевания и факторы риска. Также врач измеряет давление и индекс массы тела, осматривает молочные железы.

Узнав особенности здоровья пациентки, врач выбирает контрацептив по составу.

Особых различий в разных видах оральных контрацептивов нет: эстрогены у всех плюс-минус одинаковые. Отличается только вторая часть — прогестин. Некоторые молекулы были выведены из молекул тестостерона. У них может быть остаточный андрогенный эффект. Это значит, что прогестин по ошибке может связываться с рецепторами к тестостерону, помимо рецепторов к прогестерону. Если женщина жалуется на акне или избыточный рост волос, комбинированные оральные контрацептивы с этим веществом я назначать не буду. Или, если у пациентки низкое давление, я не назначу ей препарат, в котором есть вещество дроспиренон. Он может приводить к ещё большему снижению давления.

Выбрав контрацептив, я назначаю приём с минимальной дозировки. Затем в течение 3 месяцев нужно наблюдать за самочувствием. Может так случиться, что препарат не подошёл. Например, в течение 3 месяцев у пациентки не проходят мажущие кровянистые выделения, боли в молочных железах или тошнота. При этом она соблюдала все инструкции: всегда принимала препарат в одно время, не пропускала таблетки, не пила чай со зверобоем. В первые 3 месяца все перечисленные симптомы — вариант нормы. Это время считается периодом адаптации.

Если неприятные симптомы сохраняются, КОК меняют на препарат с большим содержанием эстрогена.

Как видите, врач не назначает анализы на гормоны. В клинических рекомендациях ВОЗ нет такого обследования: гормоны не влияют на выбор контрацептива. Но это не мешает некоторым клиникам навязывать такие анализы перед приёмом КОК и зарабатывать на них по несколько тысяч рублей.

Иногда даже назначают коагулограмму — оценку свёртывания крови. Причём, как рассказывала пациентка, свёртываемость проверяют не только перед приёмом КОК, но и во время — чтобы за ней следить. Таких рекомендаций нет ни в одном медицинском документе.

Ещё могут попросить сдать гены на наследственную тромбофилию. Тромбофилия — нарушение свёртываемости крови, при котором организм предрасположен к образованию тромбов. Проблема в том, что наследственная тромбофилия — очень редкое генетическое заболевание, оно встречается у 1–2% людей. Поэтому, согласно клиническим рекомендациям, не нужно обследовать на тромбофилию всех пациентов. Только тех, чьи родственники перенесли инфаркты, инсульты, тромбозы глубоких вен или тромбозы лёгочной артерии в возрасте до 45 лет. Причём родственники первой линии — мама, папа, брат, сестра.

Недавно мне написала подписчица: «У меня ВПЧ, назначили свечи «Виферон» ректально, мне и партнёру. Скажите, а парню точно надо ставить эти свечи ректально?».

Я очень удивилась и, когда мы в клинике провели опрос, с какими сомнительными методами лечения сталкивались пациенты, оказалось, что каждой третьей предлагали вылечить ВПЧ.

В назначении «Виферона» от ВПЧ встречаются сразу две антинаучные рекомендации:

• Первая — лечить ВПЧ.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — общее название более 200 типов вирусов. Некоторые из них могут вызывать бородавки, другие — повышают риск развития рака шейки матки на 70%.

На сегодняшний день наука не нашла лекарство от вируса папилломы человека. Нет исследований, которые бы подтвердили эффективность какого-либо препарата от ВПЧ. Зато есть прививка, которая доказала свою эффективность: вакцинация снижает риск развития рака до 87%.

• Вторая — лечить «Вифероном».

Это противовирусный препарат, который не доказал эффективность клиническими испытаниями. Препараты из группы «интерферонов» в высокой дозировке используются при лечении серьёзных заболеваний, например, гепатитов B и C. Лекарства вызывают множество тяжелейших побочных эффектов, в том числе, клиническую депрессию.

А в низких дозировках «интерфероны» продают под видом иммуномодуляторов и препаратов от ОРВИ. В таком качестве они бесполезны. Тем более, в виде ректальных свечей: исследования показывают, что «интерфероны» плохо всасываются в кровоток.

Поэтому не стоит верить в чудодейственную силу «интерферонов» и заставлять себя и своих половых партнёров использовать неработающие свечи за 500 рублей.

Вообще история про лечение симптомов, а не поиск первопричины — довольно типичная. И оттого пугающая. Особенно часто для заглушки симптомов применяют «Дюфастон». Его назначают в двух случаях:

Первый случай — регулирование цикла.

Пациентка приходит к гинекологу и рассказывает, что у неё нерегулярный цикл: то 28 дней, то 35. Врач отвечает, что ему не нравится цикл пациентки и его необходимо выровнять с помощью «Дюфастона».

Вспомним, как протекает цикл: в первую фазу фолликул с яйцеклеткой внутри растёт и выделяет эстроген, на фоне которого внутри матки вырастает эндометрий. Затем один из фолликулов становится большим и доминантным. Он лопается, и из него выходит яйцеклетка, готовая к оплодотворению. На месте разорвавшегося фолликула образуется жёлтое тело — пузырёк, наполненный кровью, который вырабатывает прогестерон. Прогестерон будет поддерживать беременность, если она наступила. А если нет, через неделю-две жёлтое тело уменьшится в размере, прогестерон упадёт и весь наросший за цикл эндометрий внутри полости матки отслоится. Это и есть менструация.

«Дюфастон» — препарат прогестерона. Принимая его, пациентка обманывает организм: он 10 дней получает прогестерон, а потом гормон резко падает. Эндометрий послушно отслаивается и наступает менструация. Но это не значит, что цикл отрегулирован: его просто обманули.

Цикл не обязан быть, как швейцарские часы, — чётким и предсказуемым до суток. ВОЗ считает нормальным и регулярным цикл от 25 до 38 дней. Он может меняться с разницей до 9 дней каждый месяц и это тоже норма. Назначать гормональный препарат здоровой женщине, просто чтобы выровнять цикл, — странная идея.

А если принимать «Дюфастон» при планировании беременности, даты приёма могут совпасть с овуляцией и беременность не наступит.

Второй случай — отсутствие менструации.

Пациентка приходит к гинекологу и жалуется, что пропала менструация: идёт 38 день цикла, а обычно он длится 30 дней. Гинеколог рекомендует пропить курс «Дюфастона», чтобы срочно вызвать менструацию.

При этом одна менструация в год может задерживаться почти до 90 дней — это нормально, например, на фоне стресса. Только в том случае, если месячных нет больше 60 дней при ранее регулярном цикле или более 90 дней при ранее нерегулярном цикле, врач поставит диагноз «аменорея» — отсутствие месячных, и начнет поиск причины.

Расскажу о случае из практики.

На прием пришла пациентка 24 лет. Менструации начались с 13 лет и сразу нерегулярные. С 16 лет гинеколог назначил приём «Дюфастона» с 15 по 25 день цикла. На фоне него месячные отрегулировались. Диагноза тогда не поставили, написали: НМЦ — нерегулярный менструальный цикл.

Вместо этого нужно было искать точный диагноз: причиной могли быть синдром поликистозных яичников, нарушение функции щитовидной железы, повышение гормона пролактина.

Когда девушка пришла к нам на осмотр, мы обследовали её и выявили значительно повышенный пролактин. А чуть позднее нашли на МРТ аденому гипофиза — доброкачественная опухоль, которая может вызывать нарушения менструального цикла. Пациентке нужно было принимать совсем другой препарат, «Дюфастон» в этой ситуации был абсолютно лишним. Он не нанёс пациентке вред, но без лечения аденома гипофиза имела все шансы вырасти.

Корень проблемы — не столько в желании нажиться на пациентах, сколько в уровне образования российских врачей. С советской эпохи наша медицина базируется на авторитетах, а не науке. В учебниках описаны методы диагностики и лечения, которыми пользовались авторитетные врачи, кандидаты наук. Некоторые из этих методов давно себя дискредитировали, но их продолжают тиражировать в студенческих учебниках и методичках.

Многие из тех, кто назначает ненужные исследования или лечение, искренне хотят помочь пациентам и делают максимум, на который способны. Но у них нет времени и материальной возможности самообразовываться. А сверху — со стороны Минздрава, новые рекомендации поступают не быстро. Кроме того, медицинские чиновники не могут контролировать назначения всех врачей: на это нужны сверхресурсы. Например, в некоторых частных клиниках для проверки назначений используют системы искусственного интеллекта. Но это по карману десятке клиник из всей страны.

Контроль на местах тоже не всегда эффективный. Если главврач сам не может отличить эрозию от эктопии, он не предложит других решений своим подчинённым.

Отсутствием доказательного подхода пользуются и фармкомпании. Им запретили дарить подарки врачам, чтобы продвигать препараты, но они нашли другую лазейку. Теперь фармкомпании заказывают лекцию у профессора, который считается авторитетом в своей области. Приглашают врачей, устраивают масштабную конференцию. Обычно на отраслевых мероприятиях врачи рассказывают о формуле, которая помогла вылечить заболевание. Но на проплаченных лекциях стали называть торговые наименования. После конференции врачи расходятся и начинают назначать своим пациентам это лекарство. Им некогда искать информацию о клинических исследованиях, да и не возникает сомнений, что научный светила может рекомендовать неэффективный препарат. Но в этом и есть суть науки: верить не мнению, а данным исследований.

Чтобы защититься от «фуфломицинов» и ненужных процедур, пациентам приходится много читать и перепроверять рекомендации врачей. Это верная стратегия: подобно финансовой грамотности, человеку, который хочет быть здоровым, нужно осваивать азы попмеда.

Оставлю вам список полезной доказательной литературы по гинекологии:

• Ольга Белоконь. «Я — женщина. Все о женском здоровье, контрацепции, гормонах и многом другом».
• Дмитрий Лубнин. «Project woman. Тонкости настройки женского организма: узнай, как работает твое тело».
• Дмитрий Лубнин. «В зоне риска. Тонкости защиты женского организма. Как ВПЧ проникает в наш организм, чем он опасен и что поможет избежать последствий».
• Оксана Богдашевская. «Энциклопедия женского здоровья. Контрацепция без последствий».
• Елена Березовская. «1000 вопросов и ответов по гинекологии».

И еще одна книга, которую я рекомендую пациентам, — Пётр Талантов. «0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия». Она не о гинекологии, а о медицине в целом.

#докмед #медицина #разоблачения