Нос дышит, а в горле слизь: как годами прячется хронический гайморит

Утром приходится откашливать слизь, к вечеру тяжелеет лицо под одним глазом, иногда в носу появляется запах, который чувствуете только вы. При этом нос дышит, температуры нет, насморка тоже. Многие не связывают такие жалобы с пазухами. Между тем так нередко проявляется хронический гайморит, то есть долгое воспаление верхнечелюстной пазухи.

Разберу типичную историю с приёма. Из неё видно, почему «гайморит без заложенности» существует и почему антибиотики в таких случаях часто помогают ненадолго. В конце расскажу, что делать, если изменения в пазухах случайно нашли на МРТ.

Это собирательный пример из практики, детали изменены. Женщина за сорок, работа в офисе. Около двух лет её беспокоит слизь, стекающая по задней стенке горла, больше по утрам. К вечеру появляется тяжесть под правым глазом, иногда неприятный запах в носу. Нос дышит свободно, температуры нет.

За это время ей ставили фарингит, потом рефлюкс, она прошла несколько курсов антибиотиков. После каждого становилось легче на пару недель, затем всё возвращалось.

На осмотре я исследую полость носа эндоскопом: это тонкая трубка с камерой, процедура занимает пару минут и проходит под местным обезболивающим спреем. Из правого среднего носового хода, куда открывается верхнечелюстная пазуха, стекает густое гнойное отделяемое. Слева чисто. Односторонняя картина заставляет искать местную причину. На компьютерной томографии в правой верхнечелюстной пазухе определяется утолщение слизистой оболочки в альвеолярной бухте (на дне пазухи) и жидкостное содержимое, затенение сформировано вокруг корня зуба, который несколько лет назад лечили. Левая пазуха воздушная.

Острый гайморит обычно действительно протекает с заложенностью носа и повышенной температурой. Хронический выглядит иначе. Российские клинические рекомендации «Хронический синусит» (2025) и европейское руководство EPOS 2020 относят к основным симптомам наравне с заложенностью носа выделения, в том числе стекающие по задней стенке глотки. Хроническим процесс считается, если симптомы держатся 12 недель и дольше.

Для диагноза одних жалоб мало. По EPOS 2020 нужны ещё объективные признаки: отделяемое или отёк в среднем носовом ходе при эндоскопии либо изменения на КТ околоносовых пазух. Если к постоянной слизи в горле добавляются давление в области лица или ухудшение обоняния, пазухи стоит проверить, даже когда нос дышит.

Что ещё часто сопровождает такой гайморит без температуры:

Про сниженную работоспособность и быструю утомляемость есть данные метаанализа 28 наблюдательных исследований: после эндоскопической операции на околоносовых пазухах пациенты стабильно отмечали, что работоспособность восстанавливалась. Но контрольных групп в этих работах не было, поэтому обещать такой эффект каждому нельзя.

Антибиотик на время подавляет бактериальное воспаление, и становится легче. Если причина воспаления остаётся на месте, через какое-то время всё возвращается.

В нашей истории причиной был зуб. Корни верхних зубов часто подходят вплотную к дну верхнечелюстной пазухи, и инфекция из зуба может перейти в пазуху. Такой синусит называют одонтогенным. По данным международных научных публикаций, на него приходится 25–40% хронических гайморитов и 45–75% случаев, когда на КТ определяется снижение пневматизации в одной пазухе. В обзоре американского оториноларинголога Дж. Крейга отмечено, что антибиотики при одонтогенном синусите, как правило, не решают проблему. Когда лечат и зуб, и пазуху, выздоровление в опубликованных сериях случаев достигало 90% и выше. Оговорка: это описательный обзор, и исследования, на которых он основан, разного качества.

Похожий вывод дало британское рандомизированное исследование MACRO. В нём участвовали 514 взрослых с хроническим синуситом, которым не помогло стандартное лечение: стероидные спреи, «назальный душ», короткий курс антибиотика. Участников разделили на три группы. Одни три месяца принимали антибиотик кларитромицин, другие получали таблетки-пустышки (плацебо), третьим выполняли эндоскопическую операцию. Все продолжали пользоваться спреем и промываниями. Через полгода самочувствие оценивали по опроснику SNOT-22: чем меньше балл, тем меньше симптомов.

У исследования есть ограничения. Четыре из пяти участников были с полипами носа, пациентов без полипов было 104. Результат получен за шесть месяцев, более долгое наблюдение ещё идёт. Серьёзные нежелательные явления встречались редко и примерно одинаково во всех группах, у 1–2% участников.

Лечение шло в два этапа.

Первый этап: стоматолог. Сначала нужно было разобраться с «виноватым» зубом. Без этого вмешательство на пазухе рискует дать рецидив.

Второй этап: эндоскопическая операция на пазухе. Её выполняют через нос, без разрезов на лице. Под контролем эндовидеоскопии расширяют естественное отверстие пазухи (соустье) и удаляют патологическое отделяемое и хронизированную слизистую оболочку. Для этого я использую шейвер (тонкий инструмент, который удаляет ткань и сразу её аспирирует).

Через несколько месяцев утренний кашель, неприятный запах и тяжесть под глазом ушли. Так бывает часто, но гарантировать такой результат нельзя. Операция нужна не всем, решение принимается только после осмотра и КТ.

Это второй частый повод прийти на консультацию: человек делал МРТ головного мозга по другой причине, а в заключении написано про утолщение слизистой оболочки или кисту в верхнечелюстной пазухе.

Такие находки встречаются очень часто у людей без всяких жалоб. В норвежском популяционном исследовании МРТ головы без медицинских показаний сделали 982 взрослым 50–66 лет. Изменения в пазухах нашли у двух третей участников, утолщение слизистой оболочки было у половины. Систематический обзор 33 исследований (16 966 человек без жалоб со стороны носа) дал похожую картину.

Поэтому я смотрю на три вещи: есть ли жалобы и держатся ли они дольше 12 недель; что видно при эндоскопии; односторонний ли процесс и есть ли связь с зубом. Если жалоб нет, небольшое утолщение слизистой или киста обычно требуют только наблюдения.

С головной болью «в пазухах» к ЛОР-врачу приходят часто, но пазухи виноваты в ней реже, чем кажется. В американском исследовании 2991 человека с «синусовой» головной болью (без признаков инфекции) у 88% в итоге диагностировали мигрень или мигренеподобную головную боль. Если голова болит приступами, а осмотр носа и КТ в порядке, с этим стоит идти к неврологу.

Обычно для ответа хватает осмотра с эндоскопией, а по показаниям добавляют КТ околоносовых пазух и консультацию стоматолога. Для онлайн-консультации пригодятся снимки КТ на диске или в облаке и заключения предыдущих врачей.

Хронический гайморит может обходиться без заложенности носа и повышения температуры тела и годами проявляться только ощущением стекания слизи из носа в носоглотку, неприятным запахом или тяжестью под глазом. При одностороннем процессе ищут причину в зубе, и курсы антибиотиков здесь обычно не решают проблему. Изменения в пазухах на МРТ у человека без жалоб чаще всего требуют только наблюдения. Решение об операции принимается по совокупности жалоб, эндоскопии и КТ.

А у вас бывало, что слизь в горле или ощущение неприятного запаха годами списывали на что-то другое? Расскажите в комментариях, разберу типичные ситуации в следующих материалах.

Короткие разборы из практики я публикую в Telegram-канале: t.me/neronovroman2024. Обсудить свою ситуацию можно на очной консультации в Санкт-Петербурге или онлайн. Записаться можно на www.neronov.pro.

1) Клинические рекомендации «Хронический синусит». Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов; одобрены Научно-практическим советом Минздрава России, 2025. ID 955_1. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России: https://cr.minzdrav.gov.ru

2) Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–464. DOI: 10.4193/Rhin20.600. PMID: 32077450

3) Philpott C, Beard DJ, Saeedi E, et al. The clinical effectiveness of clarithromycin versus endoscopic sinus surgery for adults with chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps (MACRO). Lancet. 2025;406(10506):926–939. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)01248-6. PMID: 40885584

4) Craig JR. Odontogenic sinusitis: A state-of-the-art review. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2022;8(1):8–15. DOI: 10.1002/wjo2.9. PMID: 35619928

5) Razi B, Perkovic A, Alvarado R, et al. Sinus Radiological Findings in General Asymptomatic Populations: A Systematic Review of Incidental Mucosal Changes. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(1):16–24. DOI: 10.1177/01945998211035097. PMID: 34340618

6) Hansen AG, Helvik AS, Nordgård S, et al. Incidental findings in MRI of the paranasal sinuses in adults: a population-based study (HUNT MRI). BMC Ear Nose Throat Disord. 2014;14:13. DOI: 10.1186/1472-6815-14-13. PMID: 25674037

7) Chester AC, Sindwani R, Smith TL, Bhattacharyya N. Fatigue improvement following endoscopic sinus surgery: a systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2008;118(4):730–739. DOI: 10.1097/MLG.0b013e318161e57b. PMID: 18216743

8) Schreiber CP, Hutchinson S, Webster CJ, et al. Prevalence of migraine in patients with a history of self-reported or physician-diagnosed "sinus" headache. Arch Intern Med. 2004;164(16):1769–1772. DOI: 10.1001/archinte.164.16.1769. PMID: 15364670

Есть противопоказания, необходима консультация специалиста.

Об авторе

Неронов Роман Витальевич, врач-оториноларинголог, ЛОР-хирург, кандидат медицинских наук.

Запись на консультацию: www.neronov.pro