Стоит ли игра антидепрессантов?

Несколько лет назад опубликовал в другой соцсети заметку с таким же названием, и должен признаться, что наделала она тогда шуму. Мне писали и биохимики, и психологи, и знакомые врачи-психиатры. Писал я тогда заметку скорее для некоторых своих друзей и знакомых, которые подсели на препараты бензодиазепинового ряда (уменьшают тревожность). И ещё ходили и хвастались этим - мол, мы такие тут умные таблетками закинулись и нам живётся хорошо. Кто-то под шумок ещё пропивал Ципралекс (антидепрессант, воздействующий на серотониновую систему). У меня это вызывало явную тревогу и опасение за здоровье моих друзей. И тогда я написал, всё, что думал по этому поводу. Шло время, я думал об этом больше и глубже, общался с разными коллегами и решил написать статью на ту же тему, но уже с более свежими данными.

Некоторые люди полагают, что если вы человек попадает к врачу-психотерапевту (он же в нашей стране и психиатр), то ему обязательно сразу назначат какие-нибудь препараты. Вообще-то это не так. Если речь не идёт о каком-то тяжелом диагнозе, то ответственный психотерапевт сперва всегда постарается использовать весь арсенал немедикаментозных возможностей терапии. И на самом деле, сам арсенал достаточно широк. Это могут быть и разные направления в психотерапии (обычно в рамках когнитивно-поведенческой), и инструментальные методы (если доступны в клинике) и арт-терапия.

Кому не хочется глубоко погружаться в вопрос, отвечу коротко – да, игра может стоить приёма антидепрессантов, если у человека диагноз депрессия (F32, F33 по МКБ-10), поставленный врачом, либо иные расстройства, где антидепрессанты могут быть уместны. И в некоторых случаях, это единственный способ помочь страдающему затяжной депрессией человеку.

Во всех остальных случаях надо разбираться. Давайте этим и займёмся. Рекомендую дочитать до конца, потому что дальше статистика и конкретные данные. Вообще, я являюсь, сторонником пролонгации немедикаментозной терапии.

Это значит, что я придерживаюсь концепции – если можно обойтись без таблеток и капельниц, надо без них обойтись. Это касается любой области медицины. Если у вас болит голова (скажем, не очень сильно) и можно, к примеру, прилечь отдохнуть, сделать аккуратный массаж шейно-воротниковой зоны вместо того, чтобы пить Анальгин/Цитрамон и другие таблетки, то лучше выбрать немедикаментозный способ.

Это связано с тем, что, во-первых, у препаратов ВСЕГДА есть какие-то побочные эффекты. Не существует препаратов БЕЗ каких-либо побочных эффектов. Если кто-то вам говорит обратное, либо он вас обманывает, либо никогда не изучал биохимию и физиологию, в общем, не знает матчасть вопроса. Да, побочные эффекты могут сильно отличаться (в том числе по степени выраженности), но они всегда есть, это факт.

Во-вторых, кто бы что не говорил про отсутствие психологической зависимости от препаратов, она всё равно очень часто развивается. Я не хочу поднимать бучу, но есть ряд препаратов (например, по заявлению производителя, якобы снимающих спазмы и уменьшающих болевые ощущения) с совершенно недоказнной эффективностью. То есть, их эффект ничем не отличается от плацебо. Но люди их пьют пачками (годами!). И у них психологическая зависимость от препарата. Эти люди сообщают, что только после препарата им становится лучше (хотя у него физиологический эффект нулевой). Кому интересно – поищет сам в сети. Такие препараты продаются и в России. То есть, мы видим зависимость даже не от самого действия препарата, а от факта его приёма. И вот это уже придётся убирать психотерапией.

Считается, что современные антидепрессанты не вызывают привыкания. Но в действительности, зависимость может развиваться и психологическая. Но давайте обо всё по порядку.

Существует предположение о том, что в основе депрессивных состояний может лежать недовыработка (низкий уровень) биологически активной молекулы под названием серотонин. В самом деле, такая простая концепция весьма соблазнительна - низкий уровень серотонина и у человека депрессия. Повысим уровень серотонина, и депрессию как рукой сняло.

Ещё в 50-е годы 20 века началось активное использование ингибиторов моноаминоксидазы (МАО)- фермента, разрушающего серотонин и другие биологические активные (моноамины). По логике, МАО перестаёт разрушать серотонин, его остаётся больше- общий уровень выше, и депрессия должна уйти.

Но у ингибиторов МАО было немало отчётливо заметных побочных эффектов, например, серьёзное влияние на сердечно-сосудистую систему). Фармакологическая наука не стояла на месте. За последние 40 лет мы стали много понимать о том, как работают нейромедиаторные системы, изучили многие тончайшие механизмы передачи нервных импульсов. Например, мы узнали, что для эффективной работы контакта между клетками (и проведения нервного импульса), необходимо, чтобы молекулы (нейромедиатора) в необходимых количествах находились в щели этого контакта (имеется ввиду синаптическая щель).

Так появились препараты принципиально другого действия, которые научились просто оставлять серотонин в щели, препятствуя его обратному захвату. Так их назвали селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗ). Такие препараты имеют меньше побочных эффектов и обычно мягче переносятся пациентами.

И казалось бы - вот и решён вопрос: пропей курс антидепрессантов, и печаль уйдёт. Оказалось, что и тут всё не так просто.

Во-первых, антидепрессанты не улучшают натсроение, не делают человека счастливым. На сегодняшний день в мозге не обнаружено “центров счастья”. Даже дофаминовая система (о которой чуть ниже) не делает человека перманентно счастливым. Поэтому принимать антидепрессанты просто для улучшения настроения смысла нет (как это пытались делать мои знакомые). Это так не работает.

Вообще, серотониновая система в мозге нужна для обеспечения некоторой функциональной работоспособности, она как бы задаёт некий базовый уровень бодрствования. Более – менее спокойный фон настроения, но без эйфорических изысков.

Помимо серотонина, на настроение и наше поведение влияет и ряд других нейромедиаторов( дофамин, норадреналин).

В некотором смысле, фон нашего настроения – это постоянная конкуренция между центрами положительных эмоций и центрами отрицательных эмоций. Должен быть баланс. Дофамин и Норадреналин – усиливают активность центров положительных эмоций. Серотонин подавляет центры отрицательных эмоций (миндалина, Insula, в заднем гипоталамусе). Контролирует отрицательные эмоции и не даёт уйти в депрессивное состояние.

В целом, коротко можно написать так. При сниженные серотонина – усиление отрицательных эмоций, тревога, тоска, раздражительность; при снижении норадареналина – заторможенность, слабость, медлительность, безволие; при снижении дофамина – ослабление положительных эмоций (“выцветание” радости), утрата интереса и желания что-либо делать, ангедония, снижение либидо.

Дофаминовые антидепрессанты. У некоторых пациентов не работают классические серотониновые антидепрессанты, но хорошо помогают именно дофаминовые.

Как правило, тревожным пациентам назначают сразу несколько препаратов: какой-нибудь антипсихотик и дофаминовый антидепрессант, например, “велбутрин”, который блокирует обратный захват дофамина.

К норадреналиновым антидепрессантам относят, например, ребокситин.

Важно понимать, что врач не назначает препарат наобум. Антидепрессант должен соответствовать нескольким требованиям: он должен действительно уменьшать выраженность депрессии, не должен вызывать эйфорию, опьянение или другое изменённое состояние сознания, не должен вызывать ХИМИЧЕСКУЮ зависимость.

Антидепрессанты могут быть со стимулирующим эффектом и седативным эффектом. Также есть препараты со сбалансированным эффектом. Понятно, что если человек мечется в тревоге, постоянно ёрзает, плохо спит, то ему нет смысла назначать антидепрессант со стимулирующим эффектом.

Важно помнить, что антидепрессанты относят к группе препаратов с накопительным эффектом. То есть, первые выраженные признаки действия препарата можно заметить не ранее, чем через 2-3 недели с момента начала регулярного приёма препарата. Поэтому ожидать изменения эмоционального фона от однократного или двукратного приёма препарата бессмысленно.

Теперь несколько слов о конкретных антидепрессантах и их эффективности.

В 2018 году вышел огромный очень серьёзный обзор (метаанализ) исследований эффективности антидепрессантов (с совокупной выборкой более 100 000 человек) (Cipriani et al., 2018).

Авторы ранжировали антидепрессанты по их эффективности. Агомелатин (=Вальдоксан), Амитриптилин, Эсциталопрам, Миртазапин, Пароксетин, Вендлафаксин, Вортиокситин отнесли к препаратам с высокой степенью эффективности.

К препаратам средней степени эффективности авторы обзора относят Сертралин и Циталопрам. К малоэффективным антидепрессантам авторы отнесли Флуоксетин, Флувоксамин, Ребоксетин, Тразодон.

Как правило слабые (малоэффективные) препараты применяют при лёгкой выраженности симптомов депрессии. Но даже слабые препараты обладают разной степенью переносимости.

Нужно также сразу сделать оговорку, что подобная градация эффективности не является призывом к обязательному назначению того или иного препарата в соответствии со степенью тяжести депрессивного расстройства. К примеру, Амитриптилин несмотря на его высокую эффективность, является очень специфическим антидепрессантом и у многих пациентов возникают большие сложности в связи с его индивидуальной непереносимостью.

Поэтому опытный врач-психотерапевт десять раз подумает, прежде чем назначать этот препарат. Я это пишу для тех, кто вдруг хочет сам себе назначить антидепрессанты. Если вы не являетесь врачом-психотерапевтом, то вы можете просто не предусмотреть всех возможных специфических побочных реакций. И вместо долгожданной нормализации настроения, на вашу голову свалится букет самых неприятных проявлений, начиная от изжоги и заканчивая галлюцинациями.

В свою очередь, Агомелатин (Вальдоксан) являясь достаточно эффектным и относительно хорошо переносимым антидепрессантом, может вызывать очень неприятные, кошмарные сновидения. Знаю лично несколько человек, у которых были подобные побочные эффекты.

Это ещё раз подтверждает довод о том, что при выборе препарата необходимо опираться не на статистику (пусть даже и очень серьёзных научных исследований), а также на опыт и знания врача-психотерапевта.

Более того, как показывает практика, всё-таки наиболее терапия наиболее эффективна в тех случаях, когда приём антидепрессантов сочетается с психотерапевтическими беседами. И, вообще, как я уже сказал выше, зачастую, сами беседы могут быть даже эффективнее антидепрессантов.

Как я уже сказал выше, врач может вообще очень долго оттягивать назначение антидепрессанта, даже в том случае, если у человека в карточке записан медицинский диагноз “депрессия”.

Это происходит в тех случаях, когда депрессивное состояние может вывести человека в положительному для него разрешению ситуации (и таких ситуаций не мало). К примеру, в таком состоянии человек может лучше осознать ответственность за свою жизнь и будущее.

Врач также не будет спешить с назначением антидепрессантов в том случае, если у человека творческий кризис. Это вообще отдельная тема для разговора. До сих пор ведутся споры нужно ли вообще лечить творческих людей. Будут ли они после терапии творить…?

И также врач может отказаться от назначения препаратов при высоком риске осложнений.

Более того, даже если вы уверены, что у вас депрессия, вы не можете до конца знать, чем она вызвана именно в вашем случае. Может это генетическая предрасположенность, а может просто перешедшая в депрессию хроническая усталость. К тому же, сразу с наскоку сложно определить с каким именно нейромедиатором у вас в мозге неполадки.

Зачастую, если речь идёт о серьёзном депрессивном расстройстве, подбор нужного антидепрессанта занимает месяцы. Специалист может назначить один препарата, затем заменить, на другой, затем на ещё один. В некоторых случаях, только так и возможно подобрать действенный препарат. Это нормально. Часто вместе с антидепрессантами требуется назначение препаратов других групп (транквилизаторы, психостимуляторы и т.д.).

Если у вас нет серьёзных медицинских показаний, не торопитесь "выписывать себе" антидепрессанты, предоставьте организму возможность самому решить тонкие биохимические проблемы.