Почему страховые отказывают сотрудникам в услугах по ДМС

Это самый больной вопрос для hr и c&b, на который я постараюсь ответить понятно и просто.

Сперва хочу заметить, что отказ или “не согласование” услуг по ДМС - это нормально и с этим сталкивается каждый пользователь ДМС. Если бы страховые компании не регулировали получение услуг по ДМС, то скорее всего разорились и ДМС не было бы вообще.

Так почему же страховые отказывают и какие у них причины на это. Рассмотрим самые частые:

1. Сотрудник пытается получить услугу, которая просто не входит в ДМС. Это, пожалуй, самая частая ситуация, так как сотрудники не разбираются в программе и в том, что в нее входит, а что нет. Мы опросили порядка 1 300 сотрудников из разных компаний с ДМС и 94% сказали, что не понимают какие услуги входят в корпоративную страховку, а 85% полагают, что в нее должно входить вообще все медицинские услуги. Перекладывать всю ответственность на сотрудников тоже не стоит, так как врачи в клиниках периодически всё равно пытаются согласовать со страховой компанией то, что изначально не входит в программу пациента. Примеры самых частых отказов:

⁃ анализы на витамины

⁃ половые гормоны

⁃ анализ на ВПЧ

⁃ чек-ап или профилактические услуги

⁃ восстановление зуба, который разрушен более чем на половину

⁃ контрастное вещество для проведения КТ или МРТ

⁃ наркоз при проведении гастроскопии или колоноскопии

⁃ 10 процедур промывания лакун миндалин

⁃ массаж или физиопроцедуры

2. Назначения врача не соответствуют поставленному диагнозу. Частные клиники в России тоже существуют с целью получения прибыли, как и другие частные организации, поэтому назначения ненужных обследований или процедур по ДМС — это обычное дело. Пример: у сотрудника болит нога и врач предполагает, что это повреждение сухожилий и назначает рентген или сразу мрт, что непосредственно относится к диагнозу. Но потом он вдруг назначает биохимию крови и ЭКГ, что никак не поможет узнать повреждены сухожилия или нет. Поэтому страховая отказывает, а сотрудник думает, что врач хочет как лучше, а страховая хочет его смерти — это не так.

3. Любая медицинская манипуляция, которая не относится к лечению и диагностике конкретного заболевания, а служит просто проверкой организма (чек-ап, диспансеризация). Любая страховка начинает работать как только произошел страховой случай:

⁃ в ОСАГО — это ДТП по вашей вине,

⁃ в страховании квартиры — это пожар, залив, ограбление,

⁃ в страхование пассажирских авиаперевозках — это авиакатастрофа,

⁃ в ДМС — это наступившее заболевание или острое состояние (ОРВИ, грипп, травма, ожог и т.п.) или обострение хронического заболевания. Услуги превентивной медицины, кроме вакцинации, в программы ДМС не входят.

То есть если сотрудник приходит к врачу без каких либо симптомов, а с желанием просто что-то проверить, то врач может отказать проводить это по ДМС и попросить оплатить такую диагностику самостоятельно. Но также врач может и написать несколько диагнозов и провести исследования по ДМС. Правда, страховая компания может в любой момент понять, что это просто проверка организма и отказать. Вот наиболее подозрительные признаки с точки зрения страховой компании:

⁃ врач предполагает много диагнозов сразу по двум и более органам (нозологиям),

⁃ врач назначил очень много анализов,

⁃ врач назначил очень много исследований на разные органы.

Например: УЗИ щитовидной железы, флюорографию, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, УЗДГ сосудов нижних конечностей.

Хочу отметить, что, несмотря на ограничения, застрахованным периодически удается проходить обследования и получать согласования без отказов. Но тут уж кому как повезет.

4. Назначенная врачом диагностика или лечение не соответствуют клиническим рекомендациям министерства здравоохранения РФ. Эта новая тенденция в отказах страховых компаний и с ней практически невозможно поспорить. Причина таких “не согласований” кроется в резком всплеске использования корпоративного ДМС. Если в 2021 году и ранее страховкой в среднем пользовалась половина застрахованного коллектива, то начиная с 2022 уже 70-80% сотрудников. Поэтому страховые компании были вынуждены придумывать новый механизм контроля назначений и клинические рекомендации оказался самым логичным и, ко всему, он хорошо ложиться на принцип “не навреди”. Пока мы наблюдаем, что большинство отказов с такой формулировкой возникают у чересчур активных пользователей ДМС.

Если и сотрудник и работодатель понимают, что отказ был справедлив, то не стоит ничего делать, т.к. это будет пустая трата времени и сил многих людей. А если есть сомнения в обоснованности отказов нужно сделать следующее:

Компании, которые покупают ДМС через страхового брокера, могут сразу направлять отказы к брокеру и не тратить время на разбирательства со страховой компанией и клиникой. Любой брокер, который специализируется на ДМС, может с легкостью разобраться в такой ситуации и сразу сделать второе мнение.

Самые простые советы, которые я могу дать:

Отказы и “не согласования” медицинских услуг это совершенно нормальное явление в ДМС и не нужно этого бояться или сильно из-за этого переживать. Нормальный показатель отказов в ДМС это до 5-10% от всех оказанных услуг по страховке. Чаще всего отказы происходят из-за того, что сотрудники не понимают, что входит в ДМС, а что нет и требуют от страховой нереального. Избежать негатива сотрудников поможет правильная коммуникация по вопросам ДМС. Ну, а если страховщик действительно ведет себя не по-партнерски, решать такую ситуацию лучше с помощь экспертов — страховых брокеров и профильных врачей.