Как лечить анальный свищ?
Анальный свищ — это патологический свищ, развивающийся изнутри ануса на кожу. Обычно он развивается в верхней части ануса (анальном отверстии), где расположены анальные железы. При инфицировании этих желез, выделяемое из них содержимое может привести к образованию свища. Эта инфекция называется перианальным абсцессом.
Насколько распространено это состояние?
Свищ — относительно распространённое заболевание аноректальной области. У мужчин оно встречается вдвое чаще. Примерно у половины людей с инфекцией анальной железы развивается свищ. Инфицированная железа, образующая абсцесс — скопление гноя, требующее дренирования, является причиной 75% случаев анальных свищей.
Каковы симптомы анального свища?
Наиболее распространенные симптомы анального свища:
- боль в анусе, часто интенсивная и пульсирующая. Она может усиливаться при дефекации, кашле или в положении сидя. Анус может быть чувствителен к прикосновениям;
- отёк и покраснение (воспаление) внутри или вокруг ануса. Это признаки активной подкожной инфекции (флегмоны);
- выделения жидкости из области ануса. Это может быть гной, стул или кровь (ректальное кровотечение). Может иметь запах.
Менее распространенные симптомы включают:
- высокая температура;
- боль при мочеиспускании;
- трудности с удержанием стула.
Возможно, вы сможете увидеть свищ с помощью зеркала, а возможно, и нет.
Как выглядит анальный свищ?
Анальный свищ выглядит как отверстие в коже около ануса. На самом деле, это отверстие — наружная часть канала, которая соединяется с абсцессом внутри. Из него может выделяться жидкость, например, гной, кровь или кал, особенно при прикосновении к коже вокруг него. Некоторые старые свищи могут закрыться у отверстия, в то время как остальная часть канала сохраняется. Это вызывает боль и отёк до тех пор, пока свищ не откроется снова, чтобы выпустить жидкость.
Какова основная причина образования свища?
Свищи могут образовываться по всему телу, как между различными органами, так и между органом и отверстием в коже. Обычно они возникают при длительном воспалении тканей, вызванном травмой или заболеванием. Хроническое воспаление и инфекция могут в конечном итоге распространиться на близлежащие ткани, особенно при необходимости оттока гноя. Это может привести к образованию канала между раной и близлежащими тканями.
Что является причиной возникновения анального свища?
Наиболее частой причиной анального свища является перианальный абсцесс, который обычно образуется над инфицированной анальной железой. Абсцесс – это гнойный скопление, образующееся в месте инфекции. Гной должен оттекать, и может образовать собственный дренажный канал наружу. Иногда врач создает дренажный канал для лечения абсцесса. Но часто рана не заживает полностью, оставляя свищ. К редким причинам анальных свищей относятся:
- воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона;
- анальные ИППП (инфекции, передающиеся половым путем);
- туберкулез, поражающий анус;
- травматическое повреждение или перенесенная операция в области ануса;
- лучевая терапия при раке в области таза;
- актиномикоз — редкая бактериальная инфекция, вызывающая абсцессы, иногда в перианальной области;
- гнойный гидраденит — хроническое воспалительное заболевание кожи, при котором образуются абсцессы в потовых железах, иногда в перианальной области.
Каковы факторы риска возникновения анального свища?
Вероятность развития анального свища выше, если:
- вы мужчина;
- у вас в прошлом был или есть перианальный абсцесс;
- у вас воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), например болезнь Крона;
- есть в анамнезе хирургические вмешательства или лучевая терапия в перианальной области;
- у вас ослабленный иммунитет или склонны к более частым инфекциям;
- у вас хроническая ИППП.
Каковы возможные осложнения анального свища?
Свищ, который не лечат, обычно не заживает сам по себе. Это может привести к долгосрочным осложнениям, таким как:
- персистирующая инфекция. Свищ, образовавшийся вследствие абсцесса или инфекции, может поддерживать её активность. Инфекция может, казалось бы, исчезнуть в исходном месте, но затем вернуться, образуя новый абсцесс и вызывая новую боль. Иногда свищ может казаться заживающим и закрываться у входа, но рецидив инфекции и дренирование позже приводят к его повторному открытию, повторяющемуся циклу;
- расширение свища. Хронический свищ в редких случаях может распространяться в новых направлениях, образуя новые разветвления и отверстия в коже. Такие сложные свищи сложнее поддаются лечению;
- рак. Рак анального канала иногда обнаруживается при длительно существующих анальных свищах. Хроническое воспаление и эрозия являются известными факторами риска развития рака.
Как диагностируется анальный свищ?
Врач-проктолог может обнаружить большинство анальных свищей во время осмотра, но иногда наружное отверстие свища закрыто. Он также захочет найти внутреннее отверстие свища в анусе. Эта процедура может потребовать анестезии. Если вам будет слишком больно, когда врач-проктолог будет прикасаться к анальному отверстию или открывать его для осмотра изнутри, возможно, придётся провести осмотр в операционной под седацией.
Чтобы обнаружить внутренний источник свища, врач-проктолог может использовать эндоскоп с подсветкой, например, аноскоп или проктоскоп (более длинный эндоскоп, позволяющий визуализировать прямую кишку). Иногда врач вводит перекись водорода в наружное отверстие, чтобы обнаружить источник инфекции. Перекись водорода взаимодействует с инфекцией и образует пузырьки или пену. Обнаружение внутреннего источника может подтвердить наличие свища.
Буду ли я проходить какие-либо другие медицинские обследования?
Вашему лечащему врачу может потребоваться проведение рентгенологических исследований, чтобы определить путь вашего свища. Это может быть:
- МРТ (магнитно-резонансная томография). МРТ — это неинвазивное исследование, обеспечивающее высокую детализацию. Это помогает врачам определить путь туннеля и увидеть, как он взаимодействует с мышцами и другими органами;
- эндоскопическое ультразвуковое исследование. В качестве альтернативы МРТ, которая позволяет получить аналогичные изображения, эндоскопическое ультразвуковое исследование проводится внутри ануса с помощью миниатюрной камеры с подсветкой и миниатюрного ультразвукового датчика;
- фистулография. Фистулограмма — это рентгеновский снимок свища, который врач делает после введения в него контрастного вещества. Контрастное вещество выявит ход свища.
Вашему врачу необходимо знать путь вашего свища, чтобы определить способ его лечения. Он классифицирует ваш свищ по его пути.
Какие существуют виды анальных свищей?
Врачи классифицируют анальные свищи по их расположению относительно мышц анального сфинктера. Эти мышцы контролируют дефекацию, поэтому важно их защищать. Врач может использовать для анального свища определённое название, основанное на его местоположении, например:
- интерсфинктерный анальный свищ: проходит через внутреннюю мышцу анального сфинктера, а затем выходит наружу через пространство между внутренней и внешней мышцами сфинктера;
- транссфинктерный свищ: проходит через оба слоя мышц анального сфинктера;
- супрасфинктерный свищ: проходит через внутренний сфинктер, а затем огибает наружный сфинктер;
- экстрасфинктерный свищ: огибает оба сфинктера. Этот менее распространённый тип обычно берёт начало в прямой кишке, а не в анусе, то есть не связан с анальной железой;
- поверхностный анальный свищ: выходит из нижней части анального канала, под анальными железами, через кожу, минуя мышцы. Этот тип свища не берет начало в анальной железе.
Вам не обязательно знать или помнить, какой у вас тип анального свища, но он повлияет на то, как ваш врач будет его лечить. Если свищ затрагивает значительную часть мышц сфинктера, лечение может быть более сложным. При лечении анального свища необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить эти мышцы.
Каково лечение анального свища?
Большинство анальных свищей требуют хирургического вмешательства. За спонтанным заживлением обычно следуют рецидивирующие инфекции и абсцессы, которые вновь открывают свищ. Однако, если свищ вызван воспалительным заболеванием кишечника и не инфицирован, он иногда заживает после медикаментозного лечения. Ваш врач может попробовать лечение иммуномодулятором, например, инфликсимабом, прежде чем прибегать к хирургическому вмешательству.
Операция
Операция по удалению анального свища может быть простой или сложной, в зависимости от степени сложности свища. Наиболее распространённые анальные свищи — это простые интерсфинктерные свищи, затрагивающие лишь небольшой участок мышечной ткани. Их можно безопасно удалить одной операцией. Более сложные свищи могут потребовать поэтапного хирургического вмешательства.
Простые свищи
Если анальный свищ затрагивает лишь минимальный участок мышечной ткани и не имеет ответвлений, он считается простым свищом. Хирургическое лечение простого свища называется фистулотомией. Эта одноразовая процедура — самый простой и эффективный способ лечения анального свища (примерно в 95%).
Фистулотомия: ваш колоректальный хирург рассечёт свод свища, позволяя ему заполниться снизу вверх. Он также может удалить инфицированную ткань. Рассечение свода свища может означать рассечение небольшого участка мышечной ткани, но небольшое рассечение допустимо. Слишком большое рассечение мышечной ткани может привести к нарушению контроля за дефекацией.
Сложные свищи
Свищ считается сложным, если он затрагивает значительную часть мышц, имеет ответвления или если у вас есть сопутствующие заболевания, повышающие риск осложнений после операции. Для лечения сложных свищей может потребоваться несколько операций. Хирург-проктолог может использовать один или несколько из следующих методов:
- дренаж-сетон. Сетон — это тип хирургической нити, которая не рассасывается со временем, но должна быть удалена. Хирург продевает сетон через свищ, чтобы поддерживать его открытым достаточно долго для оттока всех выделений. Сетон также может медленно рассекать свищевой ход, позволяя тканям заживать по мере рассечения мышцы. Наконец, он способствует местному рубцеванию тканей, чтобы рана позже не растянулась. Ваш хирург может позже удалить дренаж и закрыть свищ с помощью фистулотомии или другой процедуры. Если свищ вызван хроническим заболеванием, например, воспалительным заболеванием кишечника, ваш хирург может оставить дренаж-сетон на неопределенный срок;
- эндоректальное перемещение лоскута. Эта процедура позволяет избежать разреза крыши свища, поэтому мышцы сфинктера остаются нетронутыми. Вместо этого хирург вырезает инфицированную ткань вокруг внутреннего отверстия анального свища. Затем он закрывает это отверстие, оттягивая вниз лоскут здоровой ткани с внутренней стороны прямой кишки над ним. Свищ должен продолжать дренироваться через наружное отверстие и затем начать заживление изнутри наружу. Эта процедура считается эффективной примерно на 70%, но в некоторых случаях инфекция и свищ все равно возвращаются. Также существует некоторый риск (примерно 30%) повреждения мышцы сфинктера при разрезании лоскута;
- процедура LIFT. LIFT означает «перевязка межсфинктерного свищевого хода». Это означает закрытие (перевязку) части свища, проходящей между двумя мышцами сфинктера (межсфинктерного), обычно с наложением швов. Затем хирург может удалить весь свищевой ход из этого пространства или выскоблить инфицированную ткань. Эта процедура обычно следует за процедурой дренирования сетона. Она немного менее эффективна, чем фистулотомия (75%), но не несет риска повреждения мышц сфинктера.
Каковы риски операции по удалению анального свища?
Основные риски:
- рецидивирующая инфекция. Если инфекция не полностью исчезла из свища, она может сохраняться в заживающем свище. Рецидивирующая инфекция обычно лечится антибиотиками;
- рецидивирующий свищ. Анальный свищ может рецидивировать после операции, если он не зажил полностью. Это может быть связано с сопутствующими хроническими заболеваниями или с используемой техникой операции;
- недержание кала. У некоторых пациентов после операции по поводу анального свища наблюдается незначительное нарушение функции удержания кала. Например, могут возникнуть проблемы с удержанием газов или подтекание кала. Эти осложнения встречаются реже у более опытных колоректальных хирургов.
Как проходит восстановление после операции по удалению анального свища?
Операции по удалению анального свища, как правило, проводятся амбулаторно, поэтому вы можете выписаться домой в тот же день, хотя некоторым пациентам потребуется повторная операция позже. Вам выдадут рецептурные обезболивающие, которые вы сможете взять с собой домой, а также некоторые рекомендации по уходу за собой. Они могут включать:
- вода и добавки с клетчаткой. Обезболивающие могут вызывать запоры, поэтому ваш врач может назначить добавки с клетчаткой для их предотвращения. Важно запивать их большим количеством воды;
- сидячая ванна. Погружение ануса в сидячую ванночку (тёплую неглубокую ванну) хотя бы раз в день поможет успокоить боль и ускорить заживление;
- лечение ран. Возможно, вам придётся накладывать повязки на рану для сбора отделяемого и часто менять их, чтобы рана оставалась чистой.
Всегда обращайтесь к врачу по поводу анальной боли. Заболевания аноректальной области, вызывающие сильную боль, могут быть серьёзными. Не думайте, что они пройдут сами собой. Геморрой может быть более распространённым и знакомым заболеванием, но обычно он не вызывает сильной боли. Если терапевт говорит вам, что это геморрой, но боль не проходит, обратитесь к специалисту, например, к проктологу или колоректальному хирургу.