Как организовать платные медицинские услуги? Фреймворк требований к договору и качеству

Всем привет. Уже некоторое время назад я написал серию статей о получении лицензии на медицинскую деятельность. Я крайне рад, что она помогла многим пройти этот путь и благодарен каждому, кто поддержал меня финансово. Для остальных, попавших сюда через поисковик, я должен представиться - зовут меня Никита и я специалист по общественному здоровью и здравоохранению, где-то в дипломе написано, что я врач, если у вас будут вопросы, вы всегда можете связаться со мной здесь.

Ну и сначала небольшой дисклеймер:

Все что написано здесь основано на личном опыте. Требования контролирующих организаций могут меняться в зависимости региона, с течением времени, а их трактовка меняться в зависимости от правоприменительной практики. Также законы в Российской Федерации не являются константой и могут меняться со временем.

Ну а теперь давайте приступим к самой статье.

И насколько мне известно за время написания первого блока статей, многие уже смогли пройти все этапы лицензирования и получить заветную лицензию. И следующим логичным вопросом будет, а что в общем-то делать дальше? Как оставаться в рамках правового поля и взаимодействовать с клиентами, получая от них прибыль? Как взаимодействовать с контролирующими организациями, минимизируя проблемы, которые мы будем встречать (исключить не получится, уж поверьте, люди не зря на работу ходят), и разрешать конфликтные ситуации?

Ответить на эти вопросы я постараюсь в рамках серии следующих статей, но для начала я бы хотел объяснить общий принцип, который будет незримой нитью объединять эту серию. Если прошлый этап лицензирования я сравнивал с путем, который вы должны пройти, то этап, который начинается теперь можно сравнить с бесконечной балансировкой в поисках гармонии, основанной на компромиссах. Балансировать нам придется между требованиями законов, задающих нам рамки, управлением операциями в здравоохранении, систематизирующими работу в этих рамках и потребностью клиентов, без которых не получить доход.

И следующим этапом по взаимодействию организации является работа с пациентами (в данной статье, я ставлю знак равенства между понятиями пациент и клиент, пользователь услуг). И так как вопрос составления договора на платные услуги можно рассматривать с разных сторон, я постараюсь рассмотреть его с позицийоперационного менеджмента, к которому я постараюсь возвращаться в каждой последующей статье.

Сперва рассмотрим процесс оказания медицинской помощи в платной организации с точки зрения клиента.

Представим, что вы владеете небольшой организацией, которая представляет услуги по оказанию амбулаторной помощи. Для клиента все начинается в потребности в вашей услуге. Он будет занят её поисками, опрашивая знакомых о "хороших врачах", вспоминая ближайшие вывески и рекламу, ну и, конечно, проводить поиск в интернете, читая отзывы и внимательно сравнивая цены.

Когда речь заходит о рекламе медицинских услуг, мы должны понимать про определенные ограничения, установленные Федеральным законом о рекламе, при этом законом установлено, какую информацию организация обязана размещать о себе на стендах и сайте, о чем подробно расскажу дальше. Однако вопросы маркетинга, поиска пациентов и уж тем более продвижения сайтов - не мой конек, оставим это профессионалам решающим подобные вопросы в клиниках.

Для нас имеет значение, что когда клиент находит вас, он звонит вам уточняет, как записаться на прием к интересующему его доктору и получает ответ, что его ждут сегодня днем. Приходя в клинику, пациент подписывает необходимые документы, согласия и договор, не замечая, что за каждым из этих действий стоит ваша кропотливая работа.

Дождавшись специалиста, клиент описывает свою проблему и получает рекомендации, он может быть направлен врачом к другому специалисту, который занимается его проблемой или получит направление в иную организацию.

Многие неврологи знают что иногда к ним записываются пациенты в острой стадии инсульта, которые требует срочной госпитализации, подобное случается и у других специалистов, здесь для врача важно знать, как решать подобные ситуации, все таки, ради этого они учатся 8 лет (если включить сюда ординатуру), хотя в моей практике были случаи, когда на возникший у пациента Отек Квинке, первой реакцией было позвать главного врача.

Но это скорее исключение, но и на исключение должен быть понятный для специалиста алгоритм действий. Хотя обычно диагноз пациента устанавливается на основании первичного осмотра и анамнеза, в некоторых случаях необходимы консультации иных специалистов, лабораторные или инструментальные методы обследования (УЗИ, рентген, лабораторные исследования). Обязать пациента проходить эти исследования невозможно, но важно не забыть про пункт договора, предупреждающий клиента об ответственности за игнорирование рекомендаций врача.

В случае, если мы рассматриваем комплексную услугу, включающую в себя длительный период лечения, как, например, протезирование зубов, мы пониманием, что пациенту будет необходимо проводить лечение довольно длительное время с большим количеством посещений специалиста - в таком случае стоит рассматривать возможность разделения платежей.

Обозначив суть процесса, давайте рассмотрим наши нормативные границы.

Основным нормативным документом, характеризующим работу платных медицинских услуг, является Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 N 736 "Правилах предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг".

Однако когда речь заходит про составление договора нельзя не упомянуть о Гражданском Кодексе и его Подразделе 2. Общие положения о договоре, когда договор характеризует оказание услуг клиентам нужно держать в уме "Закон о защите прав потребителей", когда дело касается здравоохранения мы, как и всегда, обязаны упомянуть Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ и положение о лицензировании медицинской деятельности. Нельзя забывать о приказе Росархива от 20.12.2019 N 236. Не стоит забывать и о актах, характеризующих качество оказанных услуг, а также информации, которая обязаны быть размещена на сайте организации в целях проведения независимой оценки качества медицинских услуг.

Но все же базовый закон это Правила предоставления платных медицинских услуг. Далее я коротко отражу его тезисы, но если Вам, как и мне, по душе ссылка на пункты, по ссылке я выложу его сжатую версию в виде данной таблицы. Данная таблица также написана в рамках статьи. Однако после того, как вы прочтете ч.3-4 и у вас появится какой-то скелет понимания данного процесса, я настоятельно рекомендую прочитать сам закон и "прочувствовать" его грани, а после этого ознакомиться с данной таблицей. (по ссылке она в лучшем качестве)

Структура правил включает в себя:

I. Общие положения,

II. Условия предоставления платных медицинских услуг,

III. Информация об исполнителе и предоставляемых им платных медицинских услугах,

IV. Порядок заключения договора и оплаты медицинских услуг,

V. Порядок предоставления платных медицинских услуг,

VI. Особенности оказания медицинских услуг (выполнения работ) при заключении договора дистанционным способом,

VII. Ответственность исполнителя при предоставлении платных медицинских услуг.

Однако с точки зрения операционной деятельности я разобью данный документ на 3 части:

1) Необходимые условия до составления договора;

2) Требования к договору;

3) Условия реализации договора.

С точки зрения чиновников, частная медицинская деятельность - это конкурент государственным учреждениям. Исходя из этого законодатель накладывает на медицинскую организацию, обязательство об информировании клиентов о возможности получать медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования.

Второе важное условие - реализация прав клиента, как потребителя. Так, организация обязана уведомить неопределенный круг лиц, посредством размещения информация на сайте (если он есть) и на стенде организации.

Положение делает различия между индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами, с незначительными изменениями пакета документов.

В отличии от открытых данных, по требованию клиента, медицинская организация обязана также предоставить следующую информацию.

Следует отметить, что услуги в прайс-листе должны быть указаны в рублях и соответствовать номенклатуре медицинских услуг. Таким образом если ваша организация предлагает консультацию терапевта, то в прайс-листе в соответствии с номенклатурой должна звучать как:

B01.047.001 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный - XXX рублей.

Обычно, для предоставления данных документов организация заводит отдельную папку, которую и показывает всем заинтересованным лицам. Есть немалая вероятность, что единственный человек, который будет смотреть эту информацию будет сотрудник контролирующей организации, поэтому важно не забывать вовремя обновлять данные в папке.

До заключения договора клиент также обязан дать письменное согласие, о том, что несоблюдение указаний и рекомендаций медицинского работника может "снизить качество предоставляемой услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии его здоровья."

И как бывший сотрудник контролирующей организации, я очень любил смотреть их сайты, могу вас смело заверить, нет ничего проще, чем нажать "print screen" и составить протокол на организацию за нарушение правил оказания платных медицинских услуг.

Также отмечу, что кроме указанных документов приказом Минздрава установлены документы необходимый для проведения независимой оценки качества медицинских услуг. Весь приказ это один большой перечень, думаю, что дополнительные описания здесь излишни.

Несмотря на то, что данный аспект интересует не многих, нужно отметить, что сегодня договоры могут заключаться, как в классическом "бумажном виде", так и "через интернет". Порядок их составления несколько отличается, но пока давайте остановимся на классическом варианте договора.

Законом в данном случае установлено значительное количество пунктов, которые являются обязательными для составления договора, часть этой информации мигрирует из второй части данной статьи.

Думаю, что нет смысла описывать как именно нужно заполнять сведения об исполнителе или клиенте, так как здесь редко возникают сложности. Вопрос с перечнем медицинских услуг также решается по аналогии с тем, что я описывал во второй части статьи, только в отличии от прайс-листа, где представлены все медицинские услуги в договор прописываются только те, что будут оказываться пациенту.

С "текстовой" частью договора, в рамках которой мы прописываем реквизиты, ФИО, которые меняются только от клиента к клиенту и тут все довольно просто, я не думаю, что это требует разъяснений. А вот с "условиями" все несколько сложней, так как они будут меняться в зависимости от планируемых услуг, делать обобщение здесь довольно сложно.

Главное, что хочется донести, что если клиент получил услуги без подписания договора, он не обязан их оплачивать. Если в ходе консультации или лечения появилась необходимость в оказании дополнительных услуг они предоставляются на основании нового договора или дополнительного соглашения. "Добавить" услугу в рамках осмотра пациента, а потом попросить за неё оплату и подписание договора, далеко не всегда получится, хотя для многих организаций это довольно комфортный способ работы.

Также, забегая вперед, отмечу, что при оказании медицинской помощи врачи обязаны оказывать её на основании стандартов медицинской помощи. С письменного согласия пациента, врач может назначать услуги, не входящие в данный стандарт, или проводить отдельные консультации и вмешательства. Но есть и определенные ограничения, например, если к вам приходит пациент, который намерен получить "медицинский массаж", при проведении данной услуги организация обязана убедиться, что у пациента нет противопоказаний к нему.

Реализация договора происходит как в исполнении обязательств клиентом (оплата договора, выполнение рекомендаций специалиста), так и со стороны медицинской организации перед клиентом в виде выполнении услуг, отвечающих качеству, в бюрократическом смысле этого слова (т.е. формального соблюдения всех нормативных актов и сроков оказания медицинской помощи в соответствии с договором).

И в данном случае, эти акты прописаны в законе, хотя нельзя не отметить, что это не полный список, так, например, не стоит забывать о критериях оценки качества медицинской помощи.

Оказывая услуги в месте, не отвечающему санитарным требованиям, работая на оборудовании, не имеющем соответствующих документов или не проходящее технический осмотр, иными словами игнорируя лицензионные требования, мы также рискуем получить иски и претензии, даже в том случае, если основной их мотив не связан с качеством предоставляемым услуг, а с желанием сделать себе "скидку", не говоря уже о том, что само понятие качества услуг куда шире.

Также, несмотря на то, что в законе это не упоминается, я отдельно подчеркну, что в соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ одним из условий подписания договора на оказание платных услуг является добровольное согласие по обработке персональных данных, которыми в том числе является ФИО, дата рождения, пол и так далее. Подробнее об этом вы можете прочитать здесь.

Теперь, я надеюсь, что вы ориентируйтесь в данном законе и у вас есть скелет, с помощью которого вы сможете ориентироваться при составлении договора. Кроме того, так как большая часть медицинских организаций на своем сайте выкладывает договоры на оказание платных медицинских услуг, вы можете самостоятельно разобраться в том, что в них написано и оценить их структуру с точки зрения скелета в законодательстве.

Также в сети вы можете найти формы. Ну а мы, имея определенное понимание данного вопроса, идем дальше.

Так или иначе, пациент при оказании ему медицинской помощи должен рассчитывать, что она соответствует минимальному уровню качества, заложенному в законодательстве, то есть это означает, что она должна соответствовать НПА(нормативно-правовым актам). Использование НПА происходит на основании диагноза, установленного по Международной классификации болезней. То есть установка диагноза обязует нас соблюдать соответствующие правила.

Давайте тезисно их охарактеризуем, итак:

1) Порядки оказания медицинской помощи - это в первую очередь этапность оказания медицинской помощи и маршрутизация, согласно которым должен направляться пациент, а также организационная работа кабинета/отделения и их минимальный объем оборудования, который необходим для получения лицензии (подробнее в предыдущей статье).

Порядки редко содержат конкретные манипуляции, которые должны быть предоставлены пациенту (хотя не без исключений, например - порядок по ОМНК, порядок по акушерству и гинекологии). Порядки для разного профиля очень разные, и вы должны ориентироваться в своем профиле, будь то косметология или терапия.

2) Стандарт оказания медицинской помощи - это документ, на основании которого проводится лечение тех или иных заболеваний, в соответствии с выставленным диагнозом. Он включает в себя перечень специалистов, которые должны провести прием, лабораторные и инструментальные исследования, а также лекарственные препараты, которые должны использоваться для лечения установленного заболевания.

Стандарты оказания медицинской помощи могут быть для стационарной помощи или амбулаторной, не стоит путать их между собой. Если вы оказывайте амбулаторную помощь, но по данному диагнозу существует только стандарт оказания по стационарной помощи, его вам соблюдать не нужно, тоже касается стандартов, разделяющих оказание помощи взрослым и детям.

Общее правило по оказанию услуг заключается в том, что каждая манипуляция или осмотр имеет определенную частоту назначений. В стандарте нет информации при каких условиях для пациента необходимо проводить ту или иную услугу, однако, в случае если её показатель равен "1" её выполнение обязательно.

Как уже писалось ранее, при платных услугах можно проводить как отдельные услуги и манипуляции, так и выходить за рамки стандарта, с письменного согласия пациента.

3) Клинические рекомендации - это комплексная инструкция по лечению заболевания. Так, например, клинические рекомендации при артериальной гипертонии имеют даже отдельную главу при рекомендациях, на случай если повышение давления возникает, как реакция на "белый халат". Последние клинические рекомендации по размеру можно сравнить с книгой, они большие и как правило требуют разъяснений, но в целом они написаны от врачей и для врачей, что на мой взгляд является скорее достоинством, но есть у них и один минус - они существуют далеко не для каждого диагноза. Для их оценки контролирующие организации часто просят поучаствовать эксперта в своей области.

4) Критерии оценки качества медицинской помощи - промежуточный документ, появившийся во время, когда ещё не было клинических рекомендаций (в их нынешнем виде и правовом статусе), но всем было очевидно, что стандартов оказания медицинской помощи недостаточно. Он предусматривает стадийное описание процесса оказания медицинской помощи и имеет 3 главы - амбулаторная и стационарная помощь, а также критерии качества по группам заболеваний, но только в стационарной помощи.

В случае жалоб при рассмотрении сотрудниками Росздравнадзора или судом, именно на эти документы будут обращать внимание в первую очередь. Конечно далеко не каждый неудовлетворенный пациент будет жаловаться во все инстанции, как и далеко не каждая жалоба оборачивается проверкой или судебными тяжбами. Для того, чтобы не пускать вопрос качества оказания услуг на самотек, в добровольно-принудительном порядке медицинские организации обязаны проводить внутренний контроль медицинской помощи. Об это я расскажу в своей следующей статье.

Оказание платных медицинских услуг является частью лицензионных требований, таким образом их нарушение влечет к привлечении ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП РФ, для частных медицинских организаций(арбитражный суд), в случае нарушения и ч. 2 ст. 19.20 для государственных организаций(районный суд). Срок привлечения к административной ответственности составляет 2 месяца.

В подавляющем большинстве организациям назначается предупреждение, хотя на моей памяти бывали и штрафы в 30 тысяч рублей и за несколько лет судебной практики ни разу они не были выше минимального.

Однако, если нарушения будут касаться нарушений порядка оказания медицинской помощи, нарушение будет считаться грубым и рассматриваться в рамках ч. 4 ст. 14.1 КоАП РФ или ч. 3 ст. 19.20 для государственных организаций (подсудность та же). И вот здесь, кроме значительно увеличившегося штрафа может быть и приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

Также законом предусмотрена ответственность за нарушение Закона РФ "О защите прав потребителей" КоАП РФ Статья 14.8. Иногда от того, кто первый составит на вас протокол будет зависеть то, по какой статье его будут рассматривать.

В рамках же судебных тяжб с гражданином, кроме обязанности выплатить ему деньги за ненадлежащее исполнение договора, причинение вреда его здоровью. Вы также можете понести значительные репутационные издержки, которые могут оказаться куда дороже любых штрафов и санкций.

И вот после серии "пугалок" судами и проверяющими, мы подошли к заключению, где я бы хотел поблагодарить каждого, кто смог осилить эту статью. Я надеюсь, что она поможет Вам и даст какое-то понимание в вашей работе. Конечно, в будущем вам предстоит разобраться во многих аспектах, но я надеюсь, что мне удалось создать общую картину самой концепции платной медицинской помощи.

Спасибо Вам за внимание и напоминаю, что связаться со мной можно в телеграмме или по электронной почте. Успехов в бизнесе!