Как мы отказались от бумажной медицинской карты пациента в обычной государственной стоматологической поликлинике

В 2021 году мы в Балашихинской стоматологической поликлинике №1 внедрили процессно-проектную модель управления, которая позволила нам реализовать ряд новаций, способствовавших оптимизации и повышению эффективности лечебно-диагностического процесса.

Основой идеологии процессно-проектной модели является внедрение отдельных оптимизационных решений (т.е. проектов), обусловленных воздействием внешних или внутренних факторов, на всем протяжении нашей деятельности по оказанию медицинской помощи (т.е. процесса). Это крайне эффективная управленческая технология, которой будет посвящена отдельная статья.

В данной статья я расскажу, как нам удалось реализовать один из прорывных проектов, а именно – полностью отказаться от бумажного носителя медицинской карты пациента, перейдя на ведение записей исключительно в электронном виде в медицинской информационной системе.

Единая медицинская информационно-аналитическая система Московской области (ЕМИАС МО) охватывает все медицинские организации государственной системы здравоохранения, включая стоматологические поликлиники. Ее функциональные возможности уже много лет предусматривают ведение в ней медицинских карт пациентов в электронном виде.

Вместе с тем, отдавая дань традиции, до 2022 года в нашей поликлинике, наряду с электронной медицинской картой, заполнялась также и ее бумажная версия.

Чем не устраивала нас эта ситуация, помимо всем известных проблем, присущих бумажным картам, которые имеют свойство теряться, содержать записи, которые невозможно разобрать и т.п.?

• Затраты времени и трудовых ресурсов на их подбор и доставку в кабинет врача накануне приема;
• Несоответствие содержания бумажного носителя тому, что внесено в систему ЕМИАС (с целым "паровозом" вытекающих из этого последствий);
  
• Затраты времени врачей на дублирующий процесс (как правило, им приходилось задерживаться после смены, чтобы перенести записи из бумажного носителя в электронный вид, или наоборот);
  
• Отсутствие карты на приеме в случае, когда пациент проходит лечение у специалистов разной специализации, расположенных на разных адресах поликлиники;
  
• Отсутствие рентгеновских снимков («опять потерялся…») из-за чего приходилось делать исследование повторно;
  
• Расходы на бумагу, картриджи и печатающую технику, которая требует обслуживания и замены в связи с износом.
  

И это совсем не полный перечень, - только основные проблемы, ощутимые с нашей (поликлиники) стороны.

А с позиции пациента это выглядело следующим, также далеко не лучшим, образом. Независимо от того, пришел он с уже назначенным временем, или обратился самотеком с острой болью, – нужно было непременно исполнить Ритуал Посещения Регистратуры.

Зачем? Для того, чтобы убедиться, что медицинскую карту заранее нашли, и она в кабинете врача. Но и это совсем не гарантировало, что после этого пациент сразу получит лечение. Потому что уже в кабинете врача могло выясниться, что в карте чего-то не хватает, например, паспортных данных пациента, или информированного согласия. В этом случае пациента с порога возвращали в регистратуру для урегулирования вопроса, и после ее посещения принимали уже не в назначенное время, а вне расписания. То есть, - как получится, по «живой очереди».

В любом начинании, которое должно окончится результатом, очень важно миновать PNR, или точку невозврата. Этой точкой стал приказ по поликлинике о создании Рабочей группы по обеспечению перехода на безбумажную технологию ведения медицинской карты. Кстати, дата приказа совпала с днем рождения вождя мирового пролетариата, это возможно тоже сказалось на успехе нашего начинания, ибо оно на самом деле было на тот момент для нас революционным.

Самым сложным для меня, как управленца, (а также заказчика и руководителя данного проекта), стало преодоление страхов и архаичных предубеждений многих сотрудников поликлиники. Для среднестатистического человека опасения изменений нормальны, но в нашем случае это было ключевым тормозящим фактором, с которым пришлось терпеливо работать. Однако были в команде и те, благодаря кому в итоге, как говорится, «лыжи поехали», несмотря на трудности и сопротивление со стороны других.

Основными аргументами, почему лучше ничего не трогать и оставить как есть, были следующие:

• всю жизнь так работали, и ничего, не умерли!
• а если ЕМИАС зависнет, тогда что доктору делать?
  
• а если глобальные сервера умрут, а локальной версии нет?
  
• а как же срок хранения карт в нормативных актах - 25 лет?
  
• а если эксперт СМО придет, и компьютером не владеет?
  
• бумагу, если чего, переписать можно, а в ЕМИАС - все ходы записаны!
  

На каждый вопрос или аргумент приходилось искать ответы, разъяснять, убеждать, и на это ушло немало сил и времени. Но, с другой стороны, это был важный подготовительный этап, поскольку в ходе обсуждений и переубеждений, работы с возражениями, удалось сформировать список возможных рисков, и предусмотреть меры по их предупреждению, а также «на берегу» проработать функциональную модель.

Для реализации этого масштабного мероприятия мы задействовали технологию проектного управления, которая позволяет добиться максимального результата. Это был наш первый проект такого масштаба и значимости, а данную технологию мы используем теперь постоянно.

Что мы делаем, отправляясь в отпуск туда, где мы еще не были? Верно, проверяем на месте ли паспорт, а также закачиваем в навигатор детальную карту местности, куда направляемся. Так и в проектном управлении – без паспорта проекта и дорожной карты далеко не уедешь.

Безусловно, в ходе дальнейшей реализации возникало много моментов, которые не были известны и учтены в первоначальных документах. Но паспорт проекта и его дорожная карта - обязательные атрибуты процесса реализации любого проекта, поскольку в них содержатся ответы на основные вопросы: зачем, кто, как, в какой последовательности, в какие сроки, с каким результатом должен действовать.

В целом, задача на первый взгляд была и не такой уж сложной, - просто прекратить писать бумажные карты. К тому моменту все врачи пользовались системой ЕМИАС МО (правда, с разной степенью энтузиазма), и это означало, что начинать «с нуля» нам не нужно. Но это только на первый взгляд.

На этапе проработки функциональной модели бесконечно возникали различного рода «но…», «однако…» и «если…». Поэтому каждый пункт из нашей Дорожной карты был разобран на составные части и по каждой из частей были проработаны решения. Как показала практика реализации, некоторые аспекты оказались не заслуживающими особого внимания и были реализованы что называется, по ходу. Но некоторые потребовали отдельных и немалых усилий и трудозатрат, на них остановимся подробнее при описании дальнейших этапов.

Поскольку нашей ключевой задачей являлся полных отказ от бумажного носителя карты и ведение ее исключительно в электронном виде, то в первую очередь было необходимо провести аудит парка компьютеров, состояния сетей и доступа в интернет, а также предусмотреть алгоритм работы в аварийном режиме, т.е. когда как говорят айтишники, «сеть упала, или легла». А такое, между нами говоря, периодически бывает. Соответственно, было сделано следующее.

• Проведен аудит сетей и сетевого оборудования, произведена частичная модернизация для обеспечения бесперебойной работы;
• Приобретена дополнительная техника – высокоскоростные поточные двусторонние сканеры;
  
• Проработан механизм аварийного решения на случай отсутствия доступа в сеть Интернет или отказа техники. Для этого в типографии был заказан тираж бланков, куда врач может вписать сведения о приеме, а после восстановления доступа в систему ЕМИАС МО перенести из него данные в электронную медицинскую карту.
  

• На переходный период была перестроена работа регистратуры – как и ранее, накануне приема подбирались бумажные карты, но регистраторы не разносили их по кабинетам, а оперативно сканировали недостающие документы и загружали их ЕМИАС МО.

  Таким образом, на следующий день на приеме бумажная карта в кабинете врача отсутствовала, но в электронной версии содержалась вся необходимая информация. Это был единственно возможный путь, поскольку оцифровать весь архив карт сразу было в принципе невозможно.
• Бумажные карты, которые были полностью перенесены в ЕМИАС МО, описывались в реестре и упаковывались в короба для дальнейшей эвакуации на архивное хранение.
  
• Оцифрована и подгружена в ЕМИАС МО форма договора на оказание платных медицинских услуг. После этого сведения о пациенте стали автоматически подставляться в договор.
  
• Определен перечень документов, которые должны содержать собственноручную подпись пациента (т.е. составлены на бумажном носителе), определен порядок их хранения.
  
• Разработаны электронные шаблоны направлений (как внутренние, так и в другие учреждения), а также отдельные учетные журналы переведены в электронный вид и загружены в ЕМИАС МО.
  
• Разработаны отсутствовавшие шаблоны медицинских записей по всем специальностям, представленным в нашей поликлинике, и также загружены в систему ЕМИАС МО.
  

• Проведена проверка уровня знаний и навыков работы в системе ЕМИАС МО у медицинского и вспомогательного персонала, которая показала весьма удручающую картину. Поэтому одним из важнейших мероприятий стало проведение обучения прямо на рабочих местах, силами специалистов IT службы и заведующих отделениями.
• Разработаны инструкции и СОПы (стандартные операционные процедуры).
  
• Настроен контроль за своевременным получением врачами электронных цифровых подписей, без которых невозможная отправка медицинских записей в РЭМД ЕГИСЗ.
  
• Приказами по поликлинике назначены ответственные за все направления работы, связанные с переходом на электронную медицинскую карту без использования бумажного носителя.

Мы поставили себе достаточно жесткие сроки и старались их выдержать. Но несмотря на желание реализовать проект как можно быстрее, не стали переводить процесс на новые рельсы в один день, чтобы избежать фатального сбоя в работе поликлиники.

Для этого мы определили по нескольку наиболее вовлеченных докторов в каждом отделении и начали обкатывать новую технологию на них. Таким образом, мы плавно апробировали новую модель на практике, и одновременно доказали скептикам, что все работает. После этого у них просто не оставалось выбора.

Для оповещения пациентов о произошедших изменениях мы публиковали информационные баннеры на сайте, в телеграмм-каналах и социальных сетях. Во-первых, пациенты узнали, что им больше не требуется приезжать заранее, если у них уже есть предварительная запись, а во-вторых, это хороший инфоповод о том, что поликлиника не стоит на месте, а внедряет изменения.

1) Сегодня в нашей поликлинике невозможно представить ситуацию, что медицинская карта пациента потерялась. Она всегда есть, она доступна любому врачу онлайн 24/7/365. В ней хранятся все необходимые документы пациента (паспортные данные, СНИЛС, информированные согласия, доверенности и др.), о недостающих в карте документах пациентам сообщают не в регистратуре (или непосредственно в кабинете врача), а при обзвоне накануне приема.

2) Медицинские записи сделаны машинным способом (т.е. 100% читабельны), с использованием шаблонов и средств автоматизации при заполнении (т.е. строго по стандартам). В карте есть результаты исследований (рентгеновские снимки и др.), которые никогда не потеряются и доступны для просмотра и интерпретации в максимально доступном, цифровом качестве.

3) Отказавшись от дублирования записей на бумажном носителе, мы существенно сэкономили время, причем не только врача, но и среднего, а также вспомогательного персонала. Я оцениваю эту экономию в целом примерно в 40%. Это касается не только времени, но и трудозатрат. Фантастический результат в условиях ограниченности в ресурсах. Сегодня доктора и медсестры рассказывают новеньким «страшилки», что когда-то им приходилось оставаться после смены, чтобы переписать на бумагу сведения из ЕМИАС (или наоборот – из бумажных карт перебить в систему).

4) Мы добились максимально полного внесения информации об оказанных в рамках лечения услугах в электронную медицинскую карту. Это важно как с позиции качества лечебно-диагностического процесса и обеспечения преемственности, так и с позиции финансовой устойчивости, поскольку все оказанные услуги из медицинских записей перетекают в реестры счетов в полном объеме.

5) Большинство журналов - планы производственного контроля, документы Врачебной комиссии (график заседаний, протоколы заседаний) и многое другое - перенесено в ЕМИАС МО и больше не печатается на бумаге.

6) Рентгенологические исследования (включая компьютерную томографию) пациент может получить на электронную почту. А электронный рецепт (например, на обезболивающие препараты) пациент сразу видит в своем личном кабинете и может получить препарат в аптеке при помощи своего телефона.

7) Мы смогли в последующем отказаться от «тетрадок» учета платных медицинских услуг и интегрировать их в систему ЕМИАС МО. Что в свою очередь обеспечило прозрачность этой работы и резкий рост доходов по платным услугам - на 80% за 3 года.

8) Тотальная цифровизация позволила приступить к созданию Системы управления поликлиникой на основе анализа данных. Речь идет о планировании и эффективном использовании имеющихся ресурсов, а также о внедрении системы анализа KPI врачей и вспомогательных подразделений. Это очень интересная тема и я обязательно ее опишу в одной из ближайших статей.

9) За счет цифровизации процесса мы смогли полностью модернизировать регистратуру и создать современную клиентоориентированную входную группу (подробнее здесь).

Мы фактически полностью завершили цифровую трансформацию нашей поликлиники и заложили основу для формирования цифровой культуры у персонала. Ранее были реализованы проекты по оцифровке рентгенодиагностики и созданию единого цифрового архива, по переходу на безбумажный управленческий документооборот, по автоматизации учета расходных материалов и ряд других. Сейчас на стадии внедрения – CRM на базе "Битрикс24" и "Система управления поликлиникой на основе анализа данных". После этого переводить в цифру нам, наверное, уже ничего не останется.

Отказ от дублирования медицинских записей на бумажном носителе позволил нам не только сэкономить время и ресурсы, но и стал пусковым механизмом для внедрения целого ряда инноваций, которые оптимизировали текущие бизнес-процессы, и наверняка облегчат нам другие преобразования, которые мы планируем в будущем. А оно обязательно наступит, в этом можно не сомневаться.

Особую благодарность считаю необходимым выразить руководителю IT службы нашей поликлиники Руслану Нигматуллину. Без этого человека, без его знаний, упорства и настойчивости, у нас бы ничего не получилось.