Что такое телемедицина

Понятие телемедицины охватывает все медицинские образовательные, информационные и административные услуги, которые могут передаваться на расстоянии с помощью информационных технологий. Сюда в том числе входят врачебные консилиумы и консультации врач — пациент по телефону и видеосвязи, через электронную почту и чаты. Такую коммуникацию делают возможной специальные мобильные и десктопные приложения.

Телемедицина стала возможна благодаря общему развитию человеческой цивилизации, инновациям в телекоммуникационных технологиях, которые появились за последние 100 лет, и изменениям системы здравоохранения.

Телекоммуникационные технологии используются для дистанционной диагностики и лечения уже несколько десятилетий. В западном контексте концепция появилась раньше, чем в отечественном.

Первопроходцами в телемедицине стали врачи, которые консультировали пациентов по телефону еще в эпоху телеграфа. Например, в статье 1879 года в журнале «Ланцет» говорилось об использовании телефона для сокращения посещений клиники. А в 1925 году на обложке журнала «Наука и изобретение» был изображен врач, ставящий диагноз пациенту по радио3.

Что касается видео-конференц-связи, то первый сеанс состоялся в 1965 году во время операции по замене аортального клапана. Дистанционный мониторинг состояния возник в рамках космической программы «Меркурий», когда в НАСА начали проводить физиологический осмотр астронавтов3.

Более широкое распространение телемедицина получила в эпоху интернета. У ученых и медицинских экспертов появилось больше возможностей и более точные инструменты.

Интернет открыл новые горизонты для телездравоохранения благодаря следующим факторам:
- Эффективная передача больших объемов данных на значительные расстояния. В результате скорость и возможности телемедицины кардинально увеличились — и продолжают расти.
- Оцифровка информации. Это значительно упростило её отправку и получение, управление медицинскими данными и их хранение.
- Существенная экономия денег на цифровых технологиях, необходимых для доставки телемедицины.

В итоге интернет сыграл роль долгожданного технологического катализатора телемедицины.

Начало активному развитию телемедицинских услуг в России положил Федеральный закон № 242, известный как закон о телемедицине6. Он вступил в силу 1 января 2018 года и за пять лет получил развитие и дополнение в приказах и распоряжениях Минздрава и Правительства РФ. Наиболее существенные из них — ниже в списке.

Федеральный закон № 242-ФЗ, регламентирующий оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий и создание ЕГИС в сфере здравоохранения. 29 июля 2017 года (вступил в силу 1 января 2018 года)
Приказ Минздрава России № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». 30 ноября 2017 года
Федеральный закон «Об экспериментальных правовых режимах в сфере цифровых инноваций в Российской Федерации». 22 июля 2020 года(вступил в силу 1 января 2021 года)
Временный регламент, определяющий правила применения телемедицинских технологий при лечении пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19. 30 октября 2020 года (действовал до 1 января 2023 года).
Методические рекомендации Минздрава по обеспечению функциональных возможностей централизованной системы (подсистемы) «Телемедицинские консультации». 15 сентября 2021 года
Письмо Минздрава России № 11-7/И/2-1631 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». 4 февраля 2022 года

Данные изменения в законодательстве в сфере телемедицины РФ представлены за период с июля 2017 по февраль 2022 года.

Параллельно появлялись законопроекты, которые упрощали пациентам дистанционный доступ к комплексному лечению, ― например, весной 2020 года была введена электронная форма рецепта и принят закон о дистанционной продаже лекарств.

Подходы к оплате медицинской помощи в формате телемедицинских консультаций за счет средств из фонда ОМС конкретизированы соответствующими методическими рекомендациями (совместное письмо Минздрава России и ФОМС от 4 февраля 2022 г. № 11-7/И/2-1631).

Федеральный закон от 20 октября 2022 г. № 405-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон “Об обращении лекарственных средств”» ещё больше расширяет возможности применения телемедицины14. В соответствии с ним в трех регионах ― в Москве, Московской и Белгородской областях ― разрешена дистанционная розничная торговля рецептурными препаратами. Закон вступает в силу с 1 марта 2023 года и будет действовать в формате эксперимента на протяжении трёх лет.

Не все нововведения оказались жизнеспособны. Например, 20 июля 2022 года Минздрав заблокировал четыре заявки на создание экспериментально-правовых режимов в сфере телемедицины. Ключевые моменты, из-за которых было отказано:

С и обработка обезличенных данных электронных медкарт и проведение исследований реальной клинической практики с использованием алгоритмов искусственного интеллекта. Причина ― вопросы к сбору и хранению информации. Например, Минздрав не увидел единых способов стандартизации данных, которые могли бы использоваться всеми поставщиками услуг.
Передача пациента с поставленным на очном приёме диагнозом на дистанционный мониторинг сторонней медорганизации. В Минздраве считают, что пациент должен дистанционно наблюдаться в той же клинике, которую посещал очно.
Постановка предварительного диагноза и назначение симптоматического лечения в рамках онлайн-консультации. Ставить диагноз без личного приема по-прежнему недопустимо в соответствии с главным законом о телемедицине №242-ФЗ6.

Уровень развития телемедицины в России позволяет врачам из крупных городов оказывать узкоспециализированную помощь пациентам из отдалённых регионов, не способным прийти на приём очно.

В методических рекомендациях Минздрава прописана возможность дистанционного взаимодействия в различных ситуациях:

Экстренно ― при обострении хронических заболеваний и при внезапных острых заболеваниях и состояниях, представляющих угрозу для жизни.
В неотложной форме ― при заболеваниях и состояниях без явных признаков угрозы жизни пациента.
Планово ― в ситуациях, не требующих экстренного и неотложного медицинского вмешательства. Иначе говоря, когда отсрочка в медпомощи не несет угрозы для жизни и здоровья и не ведет к ухудшению состояния.

С 2020 года проведение телемедицинских консультаций в амбулаторных условиях осуществляется в рамках программы ОМС: услуга попадает под подушевой норматив финансирования. При лечении в стационаре телемедицинские консультации входят в стоимость законченного случая лечения, рассчитанного на основе клинико-статистических или клинико-профильных групп заболеваний.

Другие случаи: допускается устанавливать тарифы на оплату дистанционной медпомощи и для частных клиник, которые зарегистрированы в реестре ОМС. Также возможно обращение за экспертным мнением в медицинское учреждение в другом регионе, в том числе в столичный референс-центр.

Дистанционно взаимодействовать между собой могут и медработники различных уровней. Если нужно провести дистанционную консультацию или консилиум врачей с применением телемедицинских технологий, алгоритм будет следующим:

Формируется соответствующий запрос.
Рассылаются приглашения.
Проводится консультация.
По итогам оформляется и подписывается протокол.

Минздравом разработаны сценарии проведения телемедицинских консультаций в экстренной (при угрозе для жизни) и неотложной (без явной угрозы для жизни) форме. Прописан алгоритм действий для дистанционного наблюдения за состоянием больного, а также для вынесения заключения по результатам диагностических исследований.

Помимо этого, телемедицина применяется и в качестве информационной поддержки процессов профильного обучения специалистов.

Отдельного внимания заслуживают телемедицинские услуги в коммерческом секторе. Они относятся к категории плановой помощи.

Важно: на начало 2023 года, согласно закону, запрещено ставить диагноз и назначать лечение онлайн, если телемедицинская консультация является первичной. Поэтому коммерческие телемедицинские сервисы либо работают с пациентами, которых врач прежде принял и осмотрел очно, либо проводят консультации информационного характера.

Телемедицина удобна для всех, но особенно она полезна пациентам, которые:

живут в удаленных и труднодоступных населенных пунктах, далеко от кабинета врача узкой специализации;
ограничены в передвижении, времени или транспорте;
нуждаются в срочной медицинской помощи, пока находятся вдали от дома (в отпуске или командировке).

В утвержденный Минздравом РФ перечень дистанционных медицинских услуг входят:

Онлайн-консультация или онлайн-приём (врач — пациент). Общаться с врачами можно по видео и аудио, а также в чате. Это может быть заранее назначенный получасовой визит, поддерживающая связь на протяжении суток и другие принятые медицинской организацией варианты встреч в режиме реального времени или отложенных консультаций.
Дистанционное медицинское наблюдение за состоянием здоровья (врач — пациент). Мониторинг состояния и наблюдение за пациентами могут проводиться в онлайн‑формате, но строго по итогам очной консультации и при подтвержденном диагнозе.
Второе мнение и профильное обучение (врач — врач). Это практика получения дополнительного мнения медицинского специалиста — например, по результатам медицинского обследования для уточнения диагноза и плана лечения. Осуществляется в форме междисциплинарных консультаций врачей и консилиумов. Помимо этого, используются и другие форматы: наставничество и мониторинг, обучение среднего медицинского персонала, проведение административных совещаний и повышение квалификации.

Также благодаря развитию дистанционных технологий стала эффективнее онлайн-запись на очный приём или диагностику. Например, терапевт может перенаправить пациента на обязательные исследования или к нужному специалисту для обследования и постановки диагноза.

Ещё к возможностям телемедицинских сервисов относится менеджмент информации — результатов анализов и обследований, заключений врачей, показателей здоровья, персональных рекомендаций для каждого пациента. Поэтому сбор, хранение и документирование информации в клиниках и лабораториях с приходом телемедицинских приложений тоже стали проще.

Кроме того, с 2020 года лекарства и БАДы могут продаваться в онлайн-аптеках, а с 2021 ― на маркетплейсах. Эти нововведения тоже являются следствием роста и развития телемедицины.

Существуют значительные различия между онлайн-консультацией по ОМС и приемом в формате частного телемедицинского сервиса.

В рамках ОМС

Для пациентов, находящихся на лечении в стационаре круглосуточного либо дневного пребывания, разработан следующий порядок проведения телемедицинских консультаций (ТМК):

Решение о необходимости проведения консультации принимает медицинский работник ― лечащий врач, фельдшер, врач реанимации. Он формирует направление на ТМК, указывает тип и режим проведения консультации или консилиума.
В телемедицинской системе дистанционных консультаций федерального и регионального уровней формируется черновик направления на консультацию19. После этого система в автоматическом либо ручном режиме находит подходящую медорганизацию и определяет наличие времени у того или иного консультирующего специалиста.
В систему вводятся клинические данные пациента, которые могут быть дополнены по требованию консультирующей стороны.
Бронируется время консультации.
Завотделением или руководитель медучреждения утверждает и подписывает направление на консультацию.
Консультирующая сторона получает уведомление о приглашении на консультацию и доступ к данным пациента, после чего подтверждает свое участие.
Консультация в системе ТМК — это взаимодействие участников, каждый из которых находится в лечебном учреждении. Обычно проходит в формате видеоконференции.
Врач-консультант или участники консилиума подписывают итоговый протокол.

Коммерческий онлайн-приём

Как правило, онлайн-приём с использованием одного из частных сервисов телемедицины осуществляется следующим образом:

Решение о телеконсультации может принять пациент, либо консультация проводится в рамках намеченного ранее плана лечения.
Врач находится в клинике в своём кабинете, оборудованном компьютером, видеокамерой и наушниками с микрофоном. Пациент может находиться в любом удобном для него месте: за десятки километров от клиники или вообще на другом конце земного шара. Вместо компьютера можно использовать смартфон.
В некоторых случаях пациентов просят заранее оплатить полную или частичную стоимость приёма и поделиться необходимой информацией — например, заполнить анкету, перечислить симптомы и прошлые назначения в чате, загрузить документы (результаты лабораторных исследований или предварительный диагноз). Так врач сможет лучше подготовиться к консультации.
Во время онлайн-приёма врач задаёт те же вопросы, что и на традиционном: узнаёт о жалобах и цели визита, собирает анамнез.
В зависимости от собранной информации специалист назначает лабораторные исследования или направляет к другим врачам.

В нашей стране нельзя ставить диагноз через интернет: это запрещено законом о телемедицине № 242-ФЗ6. Физикальный осмотр всё-таки необходим. Первичные дистанционные консультации носят информационный характер и нужны для сбора и анализа жалоб, а также принятия решения о необходимости очного приёма. Не навреди — известный принцип медицины.

На таком приёме можно получить первичное информирование, назначение необходимых анализов и обследований, обсудить их результаты с врачом на дому и получить направление к другому специалисту.

Сервисы, оказывающие услуги телемедицины, особенно ярко проявили себя в период пандемии. Именно тогда стали видны их сильные стороны, которые актуальны и сегодня.

Расширение доступа к медицинской помощи. Телемедицина помогает преодолеть физические барьеры на пути к здравоохранению, особенно если речь идёт о посещении врачей узкого профиля. Это может выручить пациентов из районов с недостаточной медицинской оснащенностью, где не хватает специалистов.

Уважение времени пациента и врача. При онлайн-посещении пациенту не нужно объяснять, кто он такой, с какой проблемой и когда был в клинике. Вся информация есть под рукой и у администратора при записи, и у врача ― на этапе приема. Врач точно знает, когда и во сколько состоится дистанционная консультация, не тратит личное время на общение в мессенджере и ответы по электронной почте.

Комфорт и удобство по-домашнему. Виртуальные визиты легче вписать в напряженный жизненный график20. Взрослые дееспособные люди могут посещать врача прямо на рабочем месте: им не понадобится отгул. Неходячих больных или детей можно подключать из дома.

Защита от больничных инфекций. Телемедицина избавляет от необходимости приходить в больницу и стоять в очереди по незначительным вопросам20. Это позволяет уменьшить контакт с чужими вирусами и бактериями, что особенно важно для детей, хронических больных, беременных, пожилых или людей с ослабленным иммунитетом.

Быстрая первичная помощь по вопросам, которые не требуют посещения клиники. Телемедицина позволяет легко связаться с терапевтом в рамках его расписания и заранее узнать список анализов, которые необходимо сдать, а также получить направление на очный приём к специалисту узкого профиля.

Оценивать перспективы государственного и коммерческого применения телемедицинских технологий следует дифференцированно. В рамках стратегии цифровой трансформации отрасли «Здравоохранение» на период до 2030 года государство обозначило вызовы и проблемы, которые планируется решать в сфере телемедицины. Среди первостепенных задач:

Создание цифровых сервисов для медработников и пациентов.
Обеспечение индивидуального сопровождения застрахованных при оказании медицинской помощи.
Обеспечение мониторинга состояния здоровья пациентов с хроническими заболеваниями с использованием цифровых технологий.

В конце 2022 года стартовал пилотный проект по дистанционному мониторингу состояния здоровья пациентов с использованием высокотехнологичных устройств и сервисов — так называемых персональных медицинских помощников. Двести пациентов с гипертонией и сахарным диабетом получили приборы автоматической диагностики, информация с которых в режиме реального времени поступает на цифровую платформу для дальнейшей обработки и реагирования врачей. Пилот будет длиться два года. К концу 2024-го планируется довести до совершенства как сам процесс автоматического сбора и анализа данных о здоровье, так и необходимые для этого платформы, устройства, технологии.

Одна из таких технологий — симптом-чекер, который встраивается в порталы или медицинские информационные системы. Технология работает по следующему принципу:

Пациент получает СМС или пуш-уведомление со ссылкой на приложение, телеграм-бот либо онлайн-форму, где отвечает на вопросы по симптоматике и истории болезни.
Искусственный интеллект, обученный на медицинских текстах, на основе собранных данных предлагает три возможных диагноза.
Врач перед приёмом изучает анамнез и предположения ИИ. Последнее слово в постановке диагноза остаётся за специалистом.

Симптом-чекер помогает заранее составить представление о здоровье пациента и тем самым сэкономить до 30% времени приёма, которое можно потратить на более детальный осмотр, диагностику и назначения.

Следующий камень преткновения для коммерческой телемедицины — это вопрос дистанционной постановки диагноза, положительное решение по которому может дать сильнейший толчок росту рынка. Этого ждут, но Минздрав придерживается буквы закона № 242‑ФЗ и полагает, что без физикального осмотра пациента вероятность ошибки слишком высока.

Риски во многом обусловлены современным уровнем технического оснащения:

возможно искажение получаемой и передаваемой информации;
сложно осуществлять контроль качества медицинских услуг;
существуют вопросы идентификации врача и пациента;
не отработана система оплаты и налогообложения медицинских услуг.

Среди правовых рисков ― разглашение врачебной тайны и нарушение конфиденциальности персональных данных.

Ситуацию ёмко обрисовал президент РФ, выступая 22 июля 2022 года на пленарном заседании Агентства стратегических инициатив. Подчеркнув, что телемедицина, несомненно, будет развиваться, он отметил, что действовать нужно аккуратно и постепенно, чтобы не навредить. «Чтобы не было, как в известной истории: “Доктор, вы вырвали мне здоровый зуб!” ― “Ничего! Доберемся и до больного!”». Таким образом, вопрос о расширении возможностей телемедицины уже вышел за пределы компетенций Минздрава и будет решаться на самом высоком уровне.

Информация в статье актуальна на январь 2023 года.

История развития телемедицины

Закон о телемедицине в России

Применение телемедицины

Телемедицина и ОМС

Кому подойдут телемедицинские услуги

Какие виды телемедицинских услуг существуют

Как проходит дистанционный приём

Преимущества сервисов телемедицины для пациентов

Будущее телемедицины