Империя боли: кто спровоцировал опиоидный кризис в США

И почему улицы крупнейших городов самой богатой страны в мире погрязли в мусоре и толпах «зомби».

В США бушует опиоидный криз. Ежегодно в стране отмечаются новые рекорды как по количеству наркозависимых, так и по количеству смертей от передозировок наркотиками. От одного только фентанила гибнет больше людей в возрасте от 18 до 45 лет, чем в результате ДТП, убийств с применением огнестрельного оружия и от суицида.

Насколько сильно болеет общество, видно из многочисленных видео в интернете с полчищами наркоманов в Филадельфии или Сан-Франциско, употребляющих инъекционные наркотики на виду у всех. И ярче всего об ужасах опиоидной эпидемии говорит полное безразличие к происходящему среди прохожих.

Как так вышло, что улицы крупнейших городов самой богатой страны в мире погрязли в мусоре, фекалиях и толпах зомби в поисках дозы? Как миллионы американцев стали наркозависимыми? Откуда берёт начало опиоидный кризис и кто стоит у его истоков? Попробуем поискать ответы на эти вопросы.

Боль возникает в организме, когда раздражаются особые рецепторы. По нервным волокнам импульс от них передается в центральную нервную систему. Рецепторы, которые контролируют болевые ощущения, называются опиоидными, они взаимодействуют с определёнными веществами, которые вырабатываются клетками организма.

Люди давно поняли, что в природе есть вещества, которые могут действовать на эти самые опиоидные рецепторы, блокировать болевые ощущения. До появления синтетических препаратов для этих целей использовались вещества натурального происхождения. Это производные мака — опиаты (морфин, кодеин, тебаин, орипавин).

Первый полностью синтетический препарат такого действия — опиоид петидин (меперидин) — был синтезирован в Германии в 1937 году, немного позднее синтезировали метадон. В СССР использовалось производное петидина — тримеперидин (промедол). Фентанил впервые синтезировали в Бельгии в конце 1950-х. В 1970-х на рынке США появились такие опиоидные анальгетики, как викодин и перкоцет.

Однако в то время из-за риска возникновения зависимости врачи старались использовать опиоиды в медицинской практике редко и краткосрочно — в основном чтобы облегчить последние дни паллиативным больным или при хирургических вмешательствах и тяжёлых травмах.

Cпустя несколько лет специалист по обезболиванию доктор Рассел Портеной опубликовал статью о 38 пациентах, получавших опиоиды от нераковой боли. У двоих из них были проблемы с зависимостью от препарата, но он пришёл к выводу, что «опиоидная поддерживающая терапия может быть безопасной, полезной и более гуманной альтернативой» хирургическому вмешательству или отказу от лечения пациента с хронической болью.

Исследования Портеноя вызвали дискуссию о том, чтобы сделать лечение боли приоритетом для всех пациентов. Так образовалась категория врачей, приверженных идее о том, что необходимо расширить область применения опиоидных анальгетиков при мигренях, зубной боли, спортивных травмах и прочих болевых синдромах.

Из-за упростившегося доступа к лекарственным опиоидам и «гарантий» от врачей, что зависимость не грозит, всё больше людей начали злоупотреблять ими, использовать их в рекреационных целях.

Последствия от этих нововведений оказались слишком жестокими, и их испытало на собственных судьбах огромное количество людей.

В 2003 году 23-летний Райан Хэмптон жил насыщенной жизнью: строил успешную карьеру политтехнолога, учился, работал в Белом доме, участвовал в организации предвыборных кампаний. Пока несчастный случай не разделил его жизнь на «до» и «после».

Однажды Хэмптону упал и повредил лодыжку и колено. В травмпункте ему прописали обезболивающее, которое он стал регулярно принимать. Боль не проходила, поэтому он решил сходить к так называемому специалисту по боли — врачу, занимающемуся лечением непосредственно болевого синдрома.

Найти такого не составило труда, так как газеты полнились объявлениями о подобных услугах, и Райан пошёл к одному из них. Врач сразу назначила ему лечение популярным в то время опиоидными препаратом – оксиконтином. При этом какие-либо дополнительные исследования назначены не были.

Для улучшения сна мужчине рекомендовали принимать транквилизатор ксанакс, а утром (для бодрости) аддеролл — средство от СДВГ, содержащее амфетамин. Райана убедили, что препараты помогут не только от боли, но и от депрессии — и вообще приведут организм в тонус.

Изначально так и было: Хэмптон чувствовал прилив сил и вдохновения, вот только прописанной дозы быстро стало не хватать, а боль постоянно возвращалась и каждый раз всё раньше. Он обращался к врачу за новыми рецептами, но вскоре — за злоупотребление опиоидами — был включён в государственный чёрный список.

Попавшему в него пациенту запрещалось появляться в клиниках и кабинетах, предоставляющих рецепты на опиоиды. Даже за попытку приблизиться к медучреждению его могла забрать полиция. Эта практика — один из способов борьбы с зависимостью. (Парадоксально: заработав зависимость от лекарств, которые якобы не должны вызывать зависимость, человек приравнивался к преступнику.)

В общем, доступ к легальным препаратам для Райана был закрыт, а без них он существовать не мог и отправился на поиски заменителя оксиконтина. Им стал героин. Нетрудно догадаться, что уже через год Хэмптон потерял работу и дом, а потом от него отвернулась и семья. После этого, в надежде улучшить жизнь, он переехал в Лос-Анжелес, но в итоге стал бездомным и преследовал единственную цель: найти очередную дозу.

Данная история — лишь одна из миллионов, случившихся в Америке с 1997 года, откуда берёт своё начало национальная катастрофа, известная как опиодный кризис. Речь о сотнях тысяч смертей, разрушенных судеб, семей, карьер и множестве детей, которые родились с неонатальным абстинентным синдромом (то есть получивших наркозависимость в утробе матери). А ещё это миллиарды долларов, которые заработала одна конкретная семья.

Артур, Мортимер и Реймонд Саклеры — выросшие в Бруклине во времена Великой депрессии потомки еврейских иммигрантов. Братья были не только первоклассными врачами, но ещё и обладали крепкой предпринимательской хваткой.

В начале 1940-х Артур Саклер решил отказаться от карьеры врача и присоединился к медицинскому рекламному агентству William Douglas McAdams в качестве копирайтера. Издание The New Yorker отмечает, что его чутьё в маркетинге было настолько выдающимся, что вскоре он стал владельцем агентства и совершил настоящую революцию в отрасли продвижения лекарств.

Артур понял, что реклама должна быть направлена не только на пациентов, но и на врачей, и стал размещать её в отраслевых журналах и изданиях. Вскоре он заметил, что медики подвержены влиянию коллег, поэтому решил «дружить» с самыми влиятельными представителями медицины, всячески способствуя тому, чтобы они оставляли положительные отзывы на его продукт.

Специально для врачей Саклер начал издавать собственную газету Medical Tribune, и медики действительно ею интересовались: аудиторию составляли около 600 тысяч врачей. Как гениальный первопроходец в этой сфере Артур Саклер не гнушался никаких приёмов и уловок в рекламе лекарственных средств.

Например, в 1950-х он выпустил рекламу нового антибиотика Сигмамицин, которая сопровождалась изображениями визиток врачей и подписью: «Всё больше и больше врачей выбирают Сигмамицин в качестве терапии». В 1959 году журналист-расследователь The Saturday Review попытался связаться с некоторыми врачами, чьи имена указывались в рекламе, и узнал, что их не существует.

Известен и другой факт: что Артур заплатил $300 тысяч начальнику одного из отделов Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) Генри Уэлчу за то, чтобы он якобы невзначай упоминал названия определённых медикаментов в своих выступлениях и разговорах с коллегами.

Артур Саклер стал первым в истории рекламщиком, которому удалось убедить редакцию самого читаемого международного медицинского научного журнала в мире — The Journal of the American Medical Association — включить в один из выпусков цветную рекламную брошюру.

В 1960-х фармацевтическая компания Roche наняла Артура разработать маркетинговую стратегию для нового транквилизатора, Валиума. Сложность заключалась в том, что новый препарат действовал почти так же, как ранее выпущенный компанией Либриум.

Артур придумал такой приём: в отличие от Либриума, который назначался как противотревожное средство, Валиум позиционировался как лекарство от «эмоционального напряжения».

Именно эмоциональное напряжение, как гласила реклама, было истинной причиной целого ряда заболеваний. Кампанию ждал ошеломительный успех, и Валиум стал самым выписываемым препаратом в США. Его назначали от изжоги, болезней желудочно-кишечного тракта, бессонницы, синдрома беспокойных ног и других проблем.

Валиум — без преувеличения — был в аптечке каждого американца. Женщины носили его с собой в сумочках, нация буквально подсела на препарат. Вскоре он наводнил и рынок европейских стран. Помните песню «Мамин маленький помощник» легендарных The Rolling Stones? Так вот, Джаггер поёт про Валиум.

Благодаря рекламной кампании Валиума, принёсшей столь щедрые плоды, Артур стал одним из первых американцев, кто вошел в Зал славы работников медицинской рекламы (Medical Advertising Hall of Fame). Про него написано следующее:

Кстати, именно благодаря Артуру фармацевтический гигант Pfizer, ранее занимавшийся производством химической продукции, начал бизнес по выпуску лекарств, отпускаемых по рецепту. И в 1950 году у Pfizer было восемь продавцов, а в 1957 году их количество увеличилось до 2000.

В 1952 году братья Саклеры выкупили компанию Purdue Frederic, занимавшуюся исследованием, разработкой и лицензированием лекарств и товаров медицинского назначения. Первой её собственной разработкой при новых владельцах стал препарат против повышенного холестерина.

У препарата было множество побочных эффектов, в том числе выпадение волос, однако Саклеры не акцентировали на этом внимание и всегда находили способ выигрышно подать продукт, что ярко иллюстрирует одна история. В начале 1960-х сенатор штата Теннесси Эстес Кефовер, возглавлявший антимонопольный подкомитет и ответственный за фармацевтическую индустрию, намекнул на нечестную деятельность Саклеров.

В своих заметках Кефовер писал:

В 1962 году Артура Саклера вызвали в Вашингтон дать по этому поводу показания. Однако ни одному сенатору не удалось уличить его во лжи — он был максимально невозмутим и уверен в себе. На вопрос о том, знает ли он о побочных эффектах препарата, Артур заявил: «Лучше пусть у меня будут жидкие волосы, чем толстые коронарные артерии».

Наступили 1970-е. Дела в компании шли хорошо, но без ярких успехов. В определённый момент Саклеры обратили внимание на рынок опиоидных обезболивающих — данные препараты широко использовались в хосписах и при лечении пациентов с тяжёлыми травмами. Именно для этих целей лондонский врач, работавший на Сисли Сондерс, предложил британскому подразделению Purdue Frederic разработать таблетки на основе морфина с отсроченным высвобождением. Компания приступила к разработке.

В 1987 году — после многочисленных экспериментов и исследований — на рынке США появляется инновационное болеутоляющие MS Contin, ставшее популярным в терапии онкобольных. В этом же году от сердечного приступа умирает Артур. Братья выкупают его долю в Purdue Frederic у наследников за $22 млн и переименовывают компанию в Purdue Pharma.

Сильно разбогатеть на терапии одних лишь онкобольных было нельзя, так что Саклеры задумались о популяризации опиоидов при лечении других случаев, сопровождающихся острым болевым синдромом, — это мигрени, зубная боль, спортивные травмы, боли в спине.

Не заставили себя ждать и свежие научные статьи о том, что длительная опиоидная терапия безопасна и эффективна (при условии, что у пациента в анамнезе нет наркозависимости). Правда, несмотря на маркетинговые усилия со стороны Purdue Pharma, отношение к препаратам на основе морфина среди врачей и пациентов оставалось довольно скептическим.

Обезболивающие на основе морфина прочно ассоциировались с применением у умирающих пациентов, поэтому Саклеры решили разработать новый препарат на основе оксикодона — вещества, аналогичного морфину.

Оксикодон был недорогим в производстве и уже использовался в других препаратах в сочетании с аспирином и парацетамолом, которые врачи выписывали при сильных увечьях. А ещё он считался более слабым, чем морфин. (Правда, суждение было ошибочным — у оксикодона просто не было такой же негативной коннотации, как у морфина.)

В итоге Purdue Pharma выпустила чистый оксикодон с формулой контролируемого высвобождения – Оксиконтин. Компания производила таблетки в дозировках 10, 80 и 160 мг – их действие было сильнее любого опиоида, отпускаемого по рецепту. Журналист и номинант на Пулитцеровскую премию Барри Мейер в своей книге «Убийца боли» писал: «С точки зрения наркотической мощи Оксиконтин был ядерным оружием».

В 1995 году FDA одобрило использование Оксиконтина при умеренной и сильной боли и разрешило Purdue Pharma поместить на упаковку надпись, что длительное действие препарата «снижает» его привлекательность для наркоманов по сравнению с другими болеутоляющими средствами. (В 2001 году надпись убрали, и с тех пор ни один препарат на опиоидах не был маркирован подобным образом).

Доктор Кёртис Райт, курировавший экспертизу в FDA, вскоре покинул ведомство и спустя два года перешёл на работу к Саклерам. На собрании компании, празднуя запуск нового лекарства, Ричард Саклер (сын Реймонда Саклера) заявил: «За запуском Оксиконтина последует снежная буря рецептов, которая похоронит конкурентов. Она будет сильной и белой».

В духе семейных традиций новое поколение Саклеров запустило одну из крупнейших в истории фармацевтики рекламных кампаний по продвижению Оксиконтина. Препарат активно продвигали в медицинских журналах, газетах и на телевидении.

В рекламных роликах часто фигурировали некие доктора с учёными степенями, которые утверждали, что побочных эффектов данный препарат практически не имеет, а привыкание возникает не более чем у 1% пациентов. Может показаться, что основной целевой аудиторией рекламы были домохозяйки, но нет — главной мишенью были врачи.

Компания наняла тысячи торговых представителей и, проведя множество тренингов, вооружила их диаграммами с описанием преимуществ препарата. Саклеры хотели искоренить устоявшееся среди врачей мнение, что Оксиконтин можно назначать только в случаях сильной боли при онкологии или хирургическом вмешательстве.

Один из менеджеров Purdue Pharma Стивен Мэй рассказал The New Yorker, что в компании проводили специальные тренинги по «преодолению возражений врачей». Сотрудники учились правильно отвечать на вопросы о возможном злоупотреблении препаратом и убеждать специалистов, что он практически не вызывает зависимости.

При этом тысячи практикующих врачей просто подкупали. За деньги они участвовали в различных семинарах, где докладывали о преимуществах Оксиконтина. Для них проводили десятки помпезных и якобы научных мероприятий в дорогих отелях. Эти методы работали безотказно: врачи, посещающие такие форумы, выписывали Оксиконтин вдвое чаще.

Помимо этого, в рамках своей рекламной кампании Саклеры обратились в консалтинговую компанию McKinsey, где им рекомендовали метод, известный как сегментация. «Консалтеры» опросили сотни врачей, разделили их на несколько групп и для каждой отдельной категории разработали свой способ убеждения.

Например, консервативных докторов продажники должны были заверять, что все их коллеги уже перешли на Оксиконтин. Им показывали выступления других врачей с хвалебными одами в адрес лекарства. О том, что выступления проплачены, естественно, умалчивалось.

По косвенным признакам маркетологи отследили врачей, у которых много пациентов с хронической болью, то есть тех, кто выписывает больше всего анальгетиков. Таких заносили в специальную базу и обрабатывали особенно агрессивно.

Большое внимание уделяли и врачам общей практики, потому что у них нет возможности контролировать изменения состояния пациента. Рекламные агенты, которые разъехались по всей стране, получали бонусы, которые напрямую зависели от количества проданного на их участках препарата. Эти бонусы могли превышать годовую зарплату.

Продажники стремились убеждать врачей прописывать как можно больше Оксиконтина. И препарат, который раньше облегчал только муки умирающих, теперь назначался от всего подряд: от зубной боли, при вывихнутом суставе, от ломоты в спине — и так далее. Они по сути «хакнули» систему медицинских рекомендаций.

Так, к началу 2000-х Оксиконтин выписывали 94 тысячи врачей. Половина из них была врачами общей практики, некоторые просто плохо разбирались в опиоидах и искренне заблуждались. Но были и те, кто делал это осознанно — ради денег. Такие врачи не заботились о репутации, превращали свои офисы в так называемые «пил-милы» — то есть буквально «пилюльные мельницы», бесконтрольно раздающие таблетки.

В общем, дестигматизация опиоидов прошла успешно.

В начале 2000-х Оксиконтин стал бестселлером. Получить его мог любой человек, столкнувшийся с травмой и болью. Общие доходы Purdue Pharma от продаж только одного этого препарата оценивается в ошеломляющие $35 млрд, хотя в моменте на Оксиконтин приходилось около 90% выручки компании.

Саклеры гребли деньги лопатой, но их наркотический бизнес пошатнулся в октябре 2006 года, когда замначальника отдела по борьбе с мошенничеством Минюста США Кирк Огроски опубликовал внутренний меморандум, где говорилось, что руководители фармацевтического гиганта Purdue Pharma совершали множество преступлений, включая мошенничество и отмывание денег, чтобы увеличить продажи Оксиконтина.

В мае 2007 года компания признала себя виновной в введении людей в заблуждение относительно риска привыкания к Оксиконтину и согласилась выплатить штраф в размере $600 млн, что является одной из крупнейших сумм, когда-либо выплаченных фармацевтической компанией по подобному делу.

Президент компании (Майкл Фридман), главный юрист (Говард Р. Уделл) и начальник медицинской службы (Пол Д. Голденхейм) признали себя виновными по обвинению в «мисбрендинге», что является уголовным преступлением, и согласились выплатить штрафы на общую сумму $34,5 млн.

Понесли ли наказание непосредственно Саклеры? Нет. Ричард Саклер (сын Реймонда) ушёл с поста президента корпорации ещё в 2003 году, и никто из семьи эту должность с тех пор не занимал. Оксиконтин при этом не перестал считаться хорошим анальгетиком: его продолжили покупать, хоть и не в тех объёмах.

Получается, самый свободный суд в мире решил, что корпоративный штраф в несколько сотен миллионов долларов является справедливым наказанием для тех, кто подсадил миллионы людей на опиоиды, загубил сотни тысяч судеб и заработал на этом миллиарды.

Возможно, на этом история бы закончилась, если бы в ней вновь не появился Райан Хэмптон, упомянутый в начале статьи: после 13 лет зависимости и бродяжничества он прошёл реабилитацию и начал собственное расследование. Райан написал книгу про опиоидный кризис и одним из первых стал публично обвинять Саклеров в его возникновении.

Стоит уточнить, что разбирательство в середине 2000-х, инициированное Минюстом США, не получило должного внимания в обществе, но Райан осветил деятельность Саклеров так подробно, что его «разоблачение» стало настоящей сенсацией.

В 2019 году компания подала заявление на банкротство. Спустя два года суд утвердил порядок урегулирования претензий, обеспечивающий династии Саклеров иммунитет от гражданской ответственности за свою роль в опиоидном кризисе. В обмен на это семья согласилась выплатить около $4,5 млрд, продать свои фармацевтические активы и лишиться доли в Purdue.

К слову, досталось и McKinsey. В рамках внесудебного соглашения консалтинговая компания обязалась выплатить $600 млн за агрессивный маркетинг опиоидных анальгетиков. Вырученные средства пошли на лечение опиоидной зависимости.

Несмотря на то, что Purdue Pharma находится в процессе ликвидации, ситуация с «болезнью отчаянья», как называют наркозависимость американцы, по-прежнему остаётся чрезвычайной.

По данным Минздрава США, более 27 млн граждан употребляют запрещённые наркотики или злоупотребляют отпускаемыми по рецепту лекарствами.

Но куда страшнее выглядит график смертности в США от передозировки наркотиками. За 20 лет их количество выросло в пять раз. В 2022 году рекорд был обновлён: от передозировки наркотиками погибло 109 680 человек.

Главная трагедия в том, что данная катастрофа рукотворна. Её сотворили члены семьи Саклер, до сих пор являющиеся одними из самых богатых людей Америки. Ведь гигантский штраф оказался кратно меньше тех миллиардов, которые они заработали на продаже наркотиков.

Более того, столкнувшись с общественным резонансом и судебными исками в США, Саклеры начали активно продвигать Оксиконтин в Китае, странах Южной Америки и Африки через английскую транснациональную фармацевтическую компанию Mundipharma.

А что насчёт тысяч наркодилеров в белых халатах, дававших клятву Гиппократа и пропагандирующих безопасность опиоидов? Что стало с надзорщиками из FDA, CDC или FSMB, которые сертифицировали Оксиконтин и выписывали для врачей рекомендации к его применению?

Ничего.

#фармацевтика #какэтобыло