Особенности оперативного лечения злокачественных новообразований различных локализаций
Оперативное удаление опухоли - является основным лечебным методом в ветеринарной онкологии. Оно выполняется практически в любой ветеринарной клинике в нашей стране. Однако результаты операции зависят от многих факторов, часть из которых не всегда учитывается при подготовке к онкологической операции. Онкологическая хирургия имеет ряд особенностей на которых хотелось бы остановиться подробнее.
Анализируя собственные неудачи и видя рецидивы после хирургической операции коллег, очевидным становится , что залог успеха хирургического лечения онкологических пациентов заключается в правильном планирование оперативного вмешательства и скурпулёзном соблюдении принципов онкологической хирургии. Невозможно правильно спланировать операцию по удалению опухоли без предварительной морфологической диагностики удаляемого новообразования. Необходимо четко понимать какой обьём удаляемых тканей необходимо иссечь при операции и какие хирургические границы резекции будут оптимальными.
Особенно это важно, если опухоль находится в области головы или конечностей животного, так как в этих областях всегда существуют риски повреждения важных анатомических структур , что может привести к инвалидизации животного. Тем не менее, при удалении злокачественных опухолей уменьшение границы резекции опухоли приводит к возникновению рецидивов и стимуляции метастазирования. Визуально не возможно точно определить с какой именно опухолью имеет дело хирург.
Существует ошибочное мнение среди некоторых коллег, что есть "достоверные" признаки по которым внешне можно определить злокачественная опухоль или нет. Например: злокачественная опухоль не имеет четких границ, а доброкачественная всегда окружена капсулой. Это не верно. Доброкачественная опухоль жировой ткани - липома, может не иметь чётких контуров, прорастает между фасциями мышц, особенно в области конечностей, и при этом её хирургическое удаление обычно не представляет сложностей. А злокачественные саркомы мягких тканей, очень часто образуют хорошо видимую капсулу, которая появляется в результате сдавления опухолью окружающих тканей и не является преградой для распространения опухолевых клеток вокруг видимой границы новообразования.
Второй миф касается скорости роста опухоли. Считается , что злокачественная опухоль растёт быстро, а доброкачественная медленно. Это утверждение не всегда верно. При доброкачественных кистозных эпителиомах кожи внутри опухоли образуется полость , которая заполняется жидкостью. Этот процесс может идти достаточно быстро и опухоль увеличивается в размерах в 2-3 раза за короткое время.
Такой же процесс может происходить при доброкачественных опухолях молочных желёз у собак. Но и злокачественные опухоли растут не всегда быстро. Например: тучноклеточные злокачественные опухоли кожи - мастоцитомы, долгое время, в течении месяцев, а иногда и лет, могут не увеличиваться в размерах, при этом метастазируя, в регионарные лимфатические узлы. Внешне такая опухоль кожи выглядит безобидно, но при не радикальном хирургическом удалении даёт быстрый рецидив в области операции и бурный рост метастазов по ходу лимфатических сосудов.
Ещё одно заблуждение связано с мнением о том, что образование язвы в области опухоли говорит о её злокачественности. Мы много раз наблюдали животных, которые разгрызали и расчесывали кожный покров в области доброкачественного новообразования по причинам не онкологического характера. Особенно часто это бывает, если новообразование покрыто слизистой оболочкой в ротовой полости или в области влагалища. Многие годы работы с онкологическими пациентами убедили нас, что без морфологического уточнения диагноза нельзя приступать к планированию лечения онкологического больного.
Для определения вида опухоли, хирург перед оперативным вмешательством производит взятие материала для цитологического или гистологического исследования. При этом ткани, которые были повреждены при взятии материала должны быть обязательно удалены при последующей операции. Когда опухоль находится в полости тела, предоперационная биопсия может привести к фрагментации новообразования и стимуляции имплантационного метастазирования. Поэтому решение о проведении предоперационной биопсии в таких случаях нужно принимать, только тщательно взвесив все факторы и риски.
В остальных случаях предоперационная биопсия или цитология не увеличивает риски рецидива или метастазирования опухоли. Результат цитологии не является окончательным морфологическим диагнозом, но он позволяет спланировать обьем операции и если опухоль злокачественная провести предоперационное обследование для определения стадии процесса. В онкологической хирургии существуют рекомендуемые границы хирургической резекции, в зависимости от гистологического типа опухоли. Доброкачественные опухоли могут быть удалены с захватом не значительного количества окружающих тканей. Достаточно отступить 0,5 - 1 см от края новообразования.
Плоскоклеточный рак кожи требует отступать не менее 2 см здоровой ткани от видимой границы опухоли. При мастоцитомах разрез должен проходить не ближе 3 см от видимого края опухоли, а в глубину удаляются все ткани подкожной клетчатки до мышечных фасций. Если мастоцитома проросла до фасции, то мышца должна быть удалена полностью. После хирургического удаления необходимо провести гистологическое исследование. Определяют степень дифференцировки клеток и по возможности проводят иммуногистохимическое исследование, определяя уровень Ki 67. Эти данные помогают врачу принять решение о проведении адьювантной химиотерапии.
Для злокачественной меланомы кроме гистологического типа, большое прогностическое значение имеет место локализации. Если меланома находится на коже, то достаточно будет отступить от края опухоли 1,5 - 2 см, прогноз при такой локализации, как правило благоприятный. Если же меланома находится на слизистой ротовой полости, то операция должна быть более радикальной. Необходимо отступить от края новообразования не менее 3 см и руководствуясь принципом блочности удалять опухоль вместе с окружающими тканями и костью черепа единым блоком. Это связано с данными статистики, которые показывают, что при диаметре опухоли более 2 см, более 50 % животных имели инвазию опухоли в прилежащую кость и метастазы в регионарный лимфатический узел. При этом в 40% случаев лимфатические узлы не были увеличены.
Исходя из этих данных мы рекомендуем при злокачественной меланоме в ротовой полости и размере опухоли более 2 см всегда удалять региональные лимфатические узлы. Клетки меланомы имеют очень слабые связи друг с другом, поэтому при хирургическом удалении данной опухоли врачу необходимо неукоснительно соблюдать правила проведения онкологических операций. Во время операции опухоль нельзя брать руками, сжимать и травмировать инструментами, перед манипуляциями с опухолевой тканью хирург должен лигировать все крупные сосуды, питающие опухоль. После удаления новообразования реконструкцию раны следует проводить, используя новые перчатки и другой набор инструментов.
О важности соблюдения этих правил свидетельствует статистика гуманной медицины. Процент рецидивов после удаления злокачественных меланом в обычном лечебном учреждении выше почти в 3 раза по сравнению с специализированным онкологическим центром. Ещё один вид опухоли, который требует всего арсенала онкологической хирургии - это саркомы мягких тканей.
Проблема эффективного лечения сарком мягких тканей связана с несколькими факторами. Во- первых, это разнообразие морфологических форм опухолей и трудность первичной цитологической диагностики вида опухоли. Во-вторых, необходимость неукоснительно соблюдать все принципы онкологической хирургии при удаление саркомы из организма животного. В- третьих, специфичность чувствительности разных морфологических форм опухолей к лучевой и химиотерапии.
Основой успешного лечения в онкологии, является его правильное и заблаговременное планирование. В случае с саркомами мягких тканей- это особенно актуально. Чтобы определить оптимальное лечение необходимо знать стадию процесса:
ТNM классификация
• Размер опухоли Т
Т1 < или = 5 см
Т1a поверхностная опухоль с четкими границами
Т1b опухоль без четких границ
Т2 > 5 см Т2a / Т2b
• Метастазы в регионарные лимфоузлы
N0 - нет метастазов
N1 - есть метастазы
• Отдаленные метастазы M0 - нет метастазов
M1 — наличие метастаз
ТNM классификация
При 4 стадии процесса хирургическое удаление опухоли оправдано только, в том случае если это значительно улучшит качество жизни пациента , например, уберёт болевой синдром. Перед планированием операции мы всегда тщательно проводим диагностику наличия отдалённых метастазов в организме больного животного. Для этого необходимо провести рентгенодиагностику грудной клетки и УЗИ брюшной полости. Метастатическая способность сарком зависит от гистотипа опухоли :
В целом следует отметить преобладание гематогенного пути метастазирования над лимфогенным. Перед началом планирования лечения необходимо оценить факторы, влияющие на агрессивность онкологического процесса. Для сарком мягких тканей нужно обращать внимание на следующие факторы:
• Размер опухоли: опухоли у собак более 5 см имеют в 3 раза большую вероятность метастазирования
• Местоположение опухоли: средняя продолжительность жизни у собак при инвазии кожи была почти в 3 раза больше, чем у собак с инвазией мышечной ткани. Также саркомы на конечностях имеют более агрессивный рост ,чем саркомы в области головы.
• Подвижность относительно окружающих тканей является благоприятным фактором прогноза.
После проведения морфологического исследования у врача появляется ценная прогностическая информация:
• Степень дифференцировки клеток опухоли : чем ниже дифференцировка, тем более вероятно отдалённое метастазирование и быстрый местный инвазивный рост опухоли
• Чем больше в опухоли очагов некроза, тем хуже её чувствительность к лучевой и химиотерапии.
• Количество митозов в опухоли говорит о степени её злокачественности, наиболее злокачественные опухоли имеют более 20 митозов в поле зрения
Основной метод лечения сарком — хирургический. При этом очень важно удалить всю опухолевую ткань, то есть провести радикальную операцию. Для этого нужно соблюдать следующие принципы:
• Абластичность -Полное удаление опухолевых клеток из организма и недопущение попадания в рану во время операции. Самое главное при абластичном удаление саркомы мягких тканей — это правильно определить границы резекции опухоли в здоровых тканях. При росте саркома сдавливает окружающие ткани, при этом образуется так называемая псевдокапсула -участок уплотнённых тканей вокруг опухоли. Эта псевдокапсула не является барьером для прохождения опухолевых клеток, поэтому при удалении опухоли граница резекции должна проходить не ближе 3 см от границ псевдокапсулы. Для поствакцинальной саркомы кошек минимальное расстояние до края опухоли является 5 см. Недопустимо повреждать капсулу при удалении опухоли. Место взятия биопсии обязательно должно попасть в удаляемый участок тканей. Часто при планировании операции по удалению саркомы приходится планировать и реконструктивную часть для закрытия образовавшегося после удаления опухоли дефекта. Следует помнить, что после завершения онкологической части операции необходимо сменить перчатки и инструменты, чтобы избежать обсеменения опухолевыми клетками операционной раны. Если на опухоли имеются язвы или другие повреждения кожного покрова, необходимо их закрыть стерильными салфетками, чтобы перчатки и инструменты не касались опухолевой ткани. Во время операции опухоль не следует брать в руки, сжимать , надавливать на неё, так как всё это стимулирует выброс опухолевых клеток в кровоток организма.
• Принцип футлярности: саркомы мягких тканей распространяются по межфасциальным пространствам, поэтому при операции необходимо удалять все анатомические структуры и ткани, входящие с опухолью в общий фасциальный футляр, то есть все мышцы и покрывающие их фасции.
Для кошек одной из самых агрессивных сарком мягких тканей является поствакцинальная фибросаркома. Её название связано с гипотезой о том, что причиной возникновения данной опухоли является адъювант, входящий в состав многих вакцин. Вызывая хроническое воспаление с пролиферацией в зоне инъекции он становится пусковым механизмом развития саркомы. Так же есть данные о вирусной природе заболевания и о генетической предрасположенности определённых линий кошек к развитию данного новообразования. Эта опухоль обладает агрессивным инвазивным ростом и имеет минимальное время удвоения — 9 дней. Для сравнения самая агрессивная опухоль молочной железы имеет скорость удвоения опухолевой массы — 30 дней. Метастазирует поствакцинальная саркома не часто, менее чем в 20 % случаев и как правило, в запущенных случаях или после не радикальной операции и последующего рецидива. Поэтому, для излечения животного, необходимо как можно раньше диагностировать болезнь и провести радикальную операцию. Любой ветеринарный врач должен развивать в себе онкологическую настороженность и проводить цитологическое исследование уплотнений у кошек в месте проведения вакцинации или введения инъекционных препаратов. Настораживающими признаками развития фибросаркомы являются:
• Припухлость , которая сохраняется более 3 -х. месяцев после вакцинации
• Уплотнение более 2 см в диаметре
• Уплотнение, увеличивающееся в размерах спустя 4 недели после вакцинации.
Для абластического удаления данной опухоли необходимо провести широкое иссечение новообразования. Хирургические границы должны составлять не менее 3 см от края опухоли, однако и этого может оказаться недостаточно. Среди некоторых ветеринарных онкологов в настоящее время существует мнение, что безопасным следует считать расстояние в 5 см от видимой границы опухоли.
Злокачественные опухоли молочных желез у собак и кошек являются одной из наиболее частых причин обращения к ветеринарному онкологу. Мне бы хотелось выделить две основные ошибки в лечебном подходе к новообразованиям этой локализации. Во -первых, это бездействие врача, связанное с недостатком квалификации. Очень часто встречается ошибочное мнение, что "маленькую" опухоль лучше не трогать, пока она не растет. Между тем следует напомнить, что злокачественная опухоль имеет возможность метастазировать с началом формирования ангиогенеза в опухоли, то есть при диаметре опухоли 0,5 мм! С этого момента раковые клетки уже могут попадать в кровяное русло. При этом следует помнить, что опухоли молочных желез склонны к малигнизации и с течением времени их злокачественный потенциал только усиливается. У кошек малигнизация опухолей молочных желез происходит особенно быстро. Скорость метастазирования злокачественной опухоли молочной железы не всегда коррелирует со скоростью роста первичного очага. Мы наблюдали наличие метастазов в легкие при опухоли молочной железы у кошки диаметром 1,5 - 1,8 см. (Т 2 М1) и у собак при размерах опухоли 3-5 см (Т 2 ), мы наблюдали отдаленные метастазы несколько раз. Поэтому рекомендацию наблюдение - при опухоли молочной железы (без цитологической диагностики и при отсутствии противопоказаний к хирургической операции) мы считаем профессиональной ошибкой, которая может перевести излечимое заболевание в неизлечимое. Однако у пациентов с большим коэффициентом наркозного риска, после проведения предварительной цитологической диагностики, при доброкачественном течении процесса, наблюдение может быть оправдано.
Вторая группа ошибок при лечении опухоли молочной железы связана с проведением не радикальной хирургической операции. При злокачественных опухолях молочных желез у собак радикальными следует считать регионарную или унилатеральную мастэктомию. Если врач не проводил предварительного цитологического исследования, то любую опухоль молочной железы следует считать потенциально злокачественной. У кошек мы рекомендуем проводить только унилатеральную мастэктомию. Это связано с особенностями лимфооттока от молочной железы у кошек и с более агрессивным ростом и развитием у них рака молочных желез .
У собак регионарную мастэктомию возможно проводить двумя способами в зависимости от локализации опухоли. При локализации новообразования в паховых пакетах молочных желез удаляют обе паховые и грудную молочную железу единым блоком ( 3,4 и 5 молочные железы) вместе с регионарным лимфатическим узлом . При локализации опухоли в 1 или 2 грудной молочной железы, удаляют первые 3 молочные железы единым блоком. При поражении опухолью центральной молочной железы (3 -ей молочной железы) радикальной будет считаться только унилатеральная мастэктомия - это связано с особенностью лимфооттока от молочных желез.
Отток лимфы от 1-2 пары грудных молочных желез осуществляется в подмышечные лимфоузлы, от 4 - 5 паховых молочных желез в паховые лимфатические узлы, а лимфоотток от 3 пары осуществляется как в грудные, так и в паховые лимфоузлы. Если при пальпации врач обнаруживает даже не значительное уплотнение в тканях молочных желез со стороны поражения опухолью, то такие железы считаются пораженными и нуждаются в удалении единым блоком вместе с молочными железами на которых опухоль определяется явно (принцип блочности в онкологической хирургии).
Кроме того у кошек мы регулярно встречаем рецидивы в области 1-2 пары грудных молочных желез и поражение подмышечного лимфоузла после не радикальных операций проведенных в других лечебных учреждениях. Это показывает небрежное отношение некоторых хирургов к технике удаления ткани молочной железы. У кошек грудные молочные железы не имеют явно выраженного апоневроза в области глубокой грудной мышцы, поэтому она должна быть удалена единым блоком вместе с лимфоузлами. Не радикальная операция в этой области ведет к рецидиву, а рецидивная опухоль всегда является более злокачественной и активно метастазирующей, чем первичная.
Однако, существуют и случаи, когда хирургическое удаление опухоли является лечебной ошибкой. Во- первых, при наличии метастатического поражения внутренних органов, поскольку тогда операция не повлияет на продолжительность жизни животного, более того , есть данные, что удаление первичной опухоли может ускорять развитие метастазов. Во -вторых, хирургическое удаление воспалительно - инфильтративной формы рака молочной железы без предварительного применения лучевой или (и) химиотерапии заканчивается бурным рецидивом в течении 2 - 4 недель.
Хочется отметить, так же целесообразность стерилизации при наличии опухоли молочной железы. Уже давно доказано, что злокачественные опухоли молочных желез у собак и кошек не эстрогенозависимые. Поэтому стерилизация животного не замедляет рост новообразования и не профилактирует возникновения новых опухолей, если животное имеет сформировавшийся гормональный фон. Профилактическим противоопухолевым эффектом обладает только стерилизация до первой течки и , в некоторой степени, до второй течки у сук.
Несколько слов следует сказать об особенностях хирургического удаления злокачественных новообразований, находящихся на органах брюшной полости. Чаще всего они поражают паренхиматозные органы: селезёнку, яичники, печень, не опустившиеся семенники в мошонку. Рост опухоли начинается в толще паренхимы и далее новообразование прорастает капсулу органа. Даже микроскопическое повреждение капсулы может привести к проникновению опухолевых клеток в брюшную полость и развитию имплантационного метастазирования в большом сальнике.
В гуманной онкологии было доказано, что микрометастазы в большом сальнике обнаруживались даже у 17% онкологических больных с 1-2 стадией онкологического процесса, а у больных с 3-5 стадией метастазы обнаруживались у 70% больных. Мы в своей практике, много раз наблюдали имплантационное метастазирование в большой сальник у животных при злокачественных опухолях яичника, селезёнки и других локализаций. Поэтому для повышения радикальности операций , мы рекомендуем экстирпацию больного сальника при новообразованиях яичника и опухолей других локализаций в брюшной полости с повреждением капсулы органа или с вовлечением сальника в опухолевый конгломерат.
В заключении, хотелось бы пожелать коллегам, постоянно совершенствовать хирургическую технику, профессионально подходить к лечению онкологических пациентов, тщательно планировать оперативные вмешательства и как можно реже встречаться с рецидивом опухоли после проведения онкологической операции.
Брюшковский Константин Юрьевич, кандидат ветеринарных наук, город Санкт-Петербург
Мда, какой только мусор не постят на VC...