«Жидкое золото», искусственная интуиция и цифровая терапевтика. Часть первая

Тогда как одни только сейчас узнают, что такое «цифровая медицина», другие считают, что она уже умерла и вечеринка закончилась. Так, с 2014 года по 2017 год в США в 800 с лишним стартапов было инвестировано около 16 миллиардов долларов венчурного капитала, но глава венчурной компании Echo Health Ventures Роб Коппэдж считает, что по многим параметрам хайп себя не оправдал. «Все, что мы увидели», говорит он, «это безудержный оптимизм, что проблемы здравоохранения могут быть решены лучшими технологиями», но проблемы остались, а некоторые стали даже еще острее, а с решениями пока – не очень. С одной стороны, это может означать, что инвесторы не увидели столько единорогов, сколько им хотелось бы. С другой стороны, со времени утверждения о смерти цифровой медицины прошел год, она вполне себе жива, а 2018 год показал рост как инвестиций, так и числа стартапов.

Цифровая медицина, отпочковавшись от традиционной медицины, сама разродилась созвездием причудливых сегментов: повальным внедрением искусственного интеллекта, применением блокчейна, интеллектуальным дизайном лекарств и другими. Эта серия статей – об одном таком сегменте: цифровой терапевтике (Digital Therapeutics или DTx).

Цифровая терапевтика (или терапия) – это лечение заболеваний цифровыми методами, с помощью веб или мобильных приложений или информационных технологий. Обычно лечение основывается на изменении поведения психологическими методами, и чаще всего это различные варианты когнитивно-поведенческих терапий. Характерной особенностью цифровой терапии является возможность сбора самых разнообразных данных, объективнее, и в несравненно большем объеме, чем при обычной терапии. На основе этих данных программа может изменять ход терапии, делать предсказания и удерживать пользователя в русле необходимого поведения на нужное время. Цифровая терапевтика может использоваться как основное или единственное средство, либо дополнять существующие методы.

Мы посмотрим, как цифровая терапевтика применяется в различных областях здравоохранения, и начнем с проблемы зависимостей.

Зависимость от наркотиков или алкоголя – это болезнь, и чертовски сложная штука, которую мы до конца не понимаем, поэтому и имеем десятки способов и методов лечения, с эффективностью от уверенных 0% до недоказанных 80%. В США индустрия лечения зависимостей приносит 35 миллиардов долларов в год, и немалую долю этих денег зарабатывают 14,500 реабилитационных центров, которые в среднем берут с клиента по 15 тысяч долларов за месяц. В мае этого года сатирическая передача Last Week Tonight with John Oliver рассказала про ситуацию с такими центрами. В двух словах – это кошмар.

В США нет федеральных стандартов по программам таких центров, а во многих штатах даже не требуется лицензии для открытия и работы. Да что там программы – нигде толком и не прописано, что такое реабилитационный центр и чем он отличается, к примеру, от гостиницы. Естественно, каждое такое учреждение вольно делать что хочет, в буквальном смысле: одни используют заместительную терапию лекарствами, другие – знаменитую программу 12 шагов (эффективность которой, впрочем, невысока), а третьи научились хитро отвечать, что все, что происходит в центре – и есть терапия. Так, в одном пафосном месте владелец просто содержит лошадей, и утверждает, что это для иппотерапии. Он похож на отошедшего от дел наркобарона, и берет за месяц «реабилитации» 73 тысячи долларов. За такие деньги даже лошадь начинает выглядеть как врач.

Тем не менее, владельцы центров оценивают свою эффективность в 80%, но на вопрос, откуда у них такие данные, снисходительно усмехаются. Самые добросовестные перезванивают бывшим постояльцам через месяц-другой и спрашивают, как дела, «а ты им врешь, что все нормально», как сказал один алкоголик, «просто чтобы закончить побыстрее дурацкий телефонный разговор», и вернуться к выпивке. Научные исследования показывают, что число людей, полностью покончивших с зависимостью после реабилитационного центра – максимум 18%.

Этот невысокий процент выгоден для владельцев центров, потому что они буквально охотятся за наркоманами, если у тех есть хорошая медицинская страховка, и они очень хотели бы, чтобы он прошел их «реабилитацию» несколько раз. Ведь помимо платы за пребывание, центр получает от страховых компаний оплату за анализы мочи, сумасшедшие деньги: за одного человека до 7,500 долларов в неделю. В этом бизнесе мочу называют «жидким золотом», и не удивительно, что «реабилитация» как мух привлекает мошенников, и некоторые владельцы центров выглядят так очевидно скользко, что я не стал бы доверять им даже в ответе на вопрос «сколько времени»? В том бизнесе никому не выгодно, чтобы наркоман с хорошей страховкой, как дойная корова, покончил с зависимостью, но вот только люди умирают, и, чаще всего, именно от передозировки, после реабилитационных центров.

Это всё: опиоидная эпидемия в Америке, мошенническое отношение к больным, почти полное отсутствие доказательной медицины, стандартов и многое другое вызывает гнев, поражает воображение и привлекает предпринимателей и интеллектуалов из разных областей, вооруженных самыми современными технологиями. Очень часто у них – свои личные истории, связанные с наркоманией или алкоголизмом, и они хотят изменить ситуацию так, чтобы трагедии не случались с другими. И, конечно же, заработать на решении проблемы.

Идея лечить зависимость с помощью новых технологий и приложений - не нова. Поиск в Google Play или Appstore показывает тысячи результатов, но чтобы сервис мог «по-настоящему» восприниматься как цифровая терапевтика, ему нужно что-то больше, чем обещания: доказательная база, связь с медициной и встройка в денежные потоки. Рассмотрим несколько примеров.

Компания BioCorRx из Анахайма, Калифорния, основанная в далеком 2008 году, предлагает свои услуги реабилитационным центрам и действует с двух направлений: пациенту ставят имплант с налтрексоном (Naltrexone), лекарством, которое понижает позывы к опиоидам. Капсулы вставляются под кожу в районе низа живота и лекарство сверхмедленно и равномерно поступает в кровь, настолько медленно, что импланта хватает на несколько месяцев. Вместе с лекарством предлагается и цифровая терапевтика, играющая психосоциальную роль: пациент через мобильное приложение получает всю необходимую и оперативную помощь от сертифицированных консультантов и групп поддержки.

Компании WeConnect и Sober Grid – по сути, социальные сети для поддержки после реабилитационного центра: оставаться ответственным за свое новое поведение, создавать здоровые привычки, быть на связи с группой поддержки, это как Tinder для бывших алкоголиков и наркоманов.

Нужда в этом есть: очные встречи не везде и не всегда доступны, и если они даже есть, что делать, если еженедельная встреча была вчера, а сегодня навалилось столько всего, что все мысли только о бутылке виски? Приложение же работает 24/7 и разговор с кем-то, кто в теме, может оказаться спасительной соломинкой.

Ria Health из Сан-Франциско и Annum Health из Нью-Йорка предлагают услуги тем, кто думает, что справится без реабилитационного центра: действуя через работодателя, приложение для людей с алкогольной зависимостью (но еще способных ходить на работу) создает план действий, беседы с терапевтом и врачом, регистрирует замеры алкотестером, следит за приемом таблеток, снижающих позывы, типа Naltrexon (лекарства занимают все же центральное место в лечении), связь с коучем и группами поддержки. Программы рассчитаны на несколько недель активной работы и на долгий срок поддержки. Стоимость такой услуги – контрактная, сложно сказать точно, но, вероятно, в районе 4,000-5,000 долларов в месяц на человека. Workit Health из Энн Арбор, штат Мичиган, предлагает тоже самое, но напрямую пользователям, и цена начинается от 100 долларов в месяц.

Практически в каждом стартапе мы видим повторяющийся элемент: peer support – помощь людей, похожих на тебя, кто еще находится или находился в такой же ситуации. Исследования последних лет показывают снова и снова, что социальная часть нашей жизни невероятно сильно влияет на наше здоровье, благополучие и качество жизни.

Ведь и на «темной стороне» наркомании, покупка и общение среди потребителей перемещается в соцсети интернета, где, по некоторым оценкам, продажи увеличились в два раза за последние три года. Даже кокаин, который покупают онлайн, гораздо чище по качеству, чем тот, что на улице (72% против 48% в среднем), – и это за счет интернет обзоров и рекомендаций. Логично такому организованному доверительному общению противопоставлять общение для прекращения зависимости, среди таких же, вставших на путь избавления от зависимости.

Более инновационный и технологичный подход показывает стартап Triggr Health из Чикаго. Основатель Джон Хаскелл вспоминает, как родилась идея: в Университете он видел, как его однокурсница, страдая от наркомании и депрессии, и от того, что лечение не помогает, в один день сдалась и решила покончить с собой. Так бы и случилось, но неожиданно позвонила ее мать, разговор с которой дал ей надежду и настроил на позитивный путь. Он позже узнал от ее матери, что та позвонила из-за материнской интуиции. «Как создать такое с помощью технологий»?, подумал тогда Хаскелл.

Приложение собирает информацию о пользователе: геолокацию, качество сна, паттерны звонков и текстовых сообщений, упоминания слов из категорий наркотической зависимости и стресса, соединяет с историей зависимости пациента и «скармливает» все это своим алгоритмам, которые могут предсказать вероятность рецидива.

Даже небольшое нарушение рутины – хороший предсказатель рецидива. Например, пользователь начинает писать сообщения глубокой ночью (значит, не спит), перестает играть в любимую игру, необычно мало выходит из дома, и алгоритм замечает эти нарушения привычного паттерна. При появлении таких аномалий Triggr уже добился точности предсказания в 92% того, что пользователь вернется к наркотикам в течение трех дней, если ничего не делать. В этот критический момент кто-то из коучей компании связывается с пользователем и помогает ему избежать ошибки.

Слова, которые коучи говорят пользователям в такие моменты, тоже ассоциируются с успешностью интервенции, способом связи (текстовое сообщение или звонок) и другими факторами, и отдаются машине на обучение. Таким образом, в похожей ситуации оператор получит на своем экране проверенный практикой алгоритм действий и нужные слова поддержки. Так буквально создается «цифровая интуиция».

Такой сервис обходится пользователю в 50 долларов в месяц, что не покрывает даже расходы компании. Монетизироваться компания хочет путем встраивания в потоки, которые идут через страховые компании. Ведь, к примеру, только одна крупная страховая компания выплачивает 5 миллиардов долларов ежегодно на случаи заражения гепатитом С, которые, в подавляющем числе случаев, происходят с наркоманами.

И все же, никакого развития цифровая терапевтика не получила бы без вовлечения «Большой Фармы». И неоспоримо важную роль в этом сыграл стартап Pear Therapeutics, уже состоявшийся и признанный лидер в игре, с 75 членами команды в офисах в Бостоне и Сан-Франциско, и с 70 миллионами долларов инвестиционного капитала. В марте 2018 года компания подписала контракт с крупнейшей фармацевтической компанией Novartis, а месяцем позже – с Sandoz, тоже крупной фармкомпанией (которая, впрочем, входит в группу Novartis).

Они сделали приложение reSET, которое отслеживает настроение пользователя и позывы к наркотику, учит распознавать ситуации, при которых шанс рецидива вероятнее всего, тренирует переключаться от негативного отношения к позитивному. Программа рассчитана на 12 недель, для людей с зависимостью к марихуане, метамфетамину, алкоголю, и кокаину. Опиоидная зависимость (героин, морфин, и болеутоляющие типа оксиконтина и викодина) – цель второго приложения, reSET-O, которое будет использоваться вместе с бупренорфином, лекарством для снижения тяги к опиоидам. В декабре 2018 FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов) «дало добро» и на это приложение.

Компания провела несколько клинических исследований с положительными результатами, и создала себе нишу под названием рецептурная цифровая терапевтика – термин, призванный подчеркнуть серьезность подхода, когда софт дается пациенту только по предписанию врача.

Приложение – первая программа, одобренная FDA в сентябре 2017 года. Это был критически важный момент для индустрии: в то время как большинство думало о том, как обойти необходимость сертификации, Pear Therapeutics пошла в обратную сторону. Зато теперь, на фоне выхода 200 мобильных приложений по здоровому образу жизни в день (!), у кого есть возможность сказать, что их приложение одобрено FDA?

Мы посмотрели на то, как цифровая терапевтика старается войти в лечение зависимостей, пробуя различные технологии. Барьеры для входа на рынок для стартапов – несравнимо низки, в сравнении с фармацевтическими компаниями. Когда сотни мобильных и веб приложений конкурируют в лечении какого-то заболевания, это ведет к росту инноваций, и снижению цены. Такой рост инноваций и особенно снижение цены – парадоксальная и редчайшая вещь в медицине.

Но, как это часто бывает, не всё так просто. Но об этом, а также о том, как применяется цифровая терапевтика для лечения диабета, астмы, других заболеваний и для других целей, о проблемах, вызовах и о ее будущем мы поговорим в продолжении.