Тратить десятки тысяч на устаревшие назначения и всё равно болеть: разберёмся, так ли дорога доказательная медицина

Если коротко: врачи, которые опираются на науку, а не устаревшие учебники и мнение старших коллег, экономят время и нервы пациентов. Плюс приводим сравнение стоимости бесполезных препаратов против работающих.

Привет! С вами детский реаниматолог и основатель педиатрической клиники «Наше время» Екатерина Очаковская. Я часто слышу мнение, что в клиниках доказательной медицины дорого. Стоимость приёма у доказательных врачей действительно в среднем на 30–50% выше, чем у остальных. Но после осмотра у такого врача пациент не переплачивает за анализы и обследования «на всякий случай», не покупает дорогие препараты-пустышки и получает помощь уже на первом приёме. Поэтому в итоге доказательный врач экономит время и деньги пациентам. Объясняю, почему так происходит.

Небольшой дисклеймер: в этой статье я разберу несколько медицинских кейсов и объясню, почему некоторые назначения устарели. Не стоит использовать эту информацию для самолечения. Если вас что-то беспокоит, обратитесь к врачу.

Среднестатистический врач получает основную часть знаний в мединституте. Затем он устраивается на работу и перенимает опыт у старших коллег. Дежурства или работа на участке занимают большую часть жизни, на самообразование времени не остаётся.

Учёные проводят новые исследования, фармкомпании выводят на рынок новые препараты, а врач продолжает назначать лечение, которому его научили в студенческие годы. Иногда маркетологи фармкомпаний знакомят его с новыми препаратами. Но чтобы изучить исследования об их эффективности, нужно потратить время, в некоторых случаях придётся оплатить доступ к информационным ресурсам.

Кроме того, все международные научные работы написаны на английском языке. Не каждый врач знает язык, обладает временем и финансовой возможностью.

Врач, который следует принципам доказательной медицины, постоянно следит за научными исследованиями в своей сфере. Благодаря регулярному обновлению знаний он отказывается от устаревших методов лечения. Поэтому такой врач не будет назначать лечение, только потому что его так научили в университете или потому, что препарат широко распиарен.

Приведу пример. Такая группа препаратов, как интерфероны, создана для лечения тяжёлых патологий вроде гепатита С или онкологии. Это серьёзные препараты, которые могут вызывать значительные побочные эффекты, например, аутоиммунные поражения щитовидной железы, сердца, почек и других органов.

В низкой дозировке это действующее вещество используют как противовирусный препарат при ОРВИ или гриппе. Интерфероны даже присутствуют в клинических рекомендациях Минздрава при лечении ОРВИ у детей. Но нет доказательств эффективности интерферонов при лечении респираторных вирусных инфекций или гриппа.

Я не знаю, почему врачи продолжают назначать эти препараты. Возможно, у них нет времени изучать клинические испытания и новые исследования. А фармкомпании активно этим пользуются и рекламируют врачам свою новую продукцию.

Иногда назначение «фуфломицинов» инициируют сами родители. Они не готовы просто ждать и отпаивать ребёнка тёплым питьём. Поэтому когда врач не назначил препараты от ОРВИ, они оставляют на него жалобы. При этом не осложненнные ОРВИ вообще не требуют специального лечения: только снятия симптомов.

Поэтому покупка разных вариаций интерферонов в этом случае — деньги на ветер.

Расскажу о распространённом кейсе в практике врачей.

У детей до 6 лет часто случается несколько эпизодов ОРВИ подряд. Родителям кажется, что это одна и та же затянувшаяся на пару месяцев болезнь. Они обращаются к педиатру, а тот назначает множество обследований, хотя в большинстве случаев достаточно осмотра по показаниям.

В зависимости от симптомов врач назначает лечение. При затяжном насморке сопли становятся зелёными. Это не обязательно означает, что они гнойные. Примерно на третий день заболевания в борьбу с инфекцией вступают клетки иммунной системы — лейкоциты. Они выделяют фермент под названием пероксидаза. Он убивает бактерии и окрашивает слизь в зелёный цвет. Это нормальный процесс, который говорит о том, что иммунитет борется с инфекцией.

Насморк лечится с помощью промывания носа солевым раствором. Никакого дополнительного лечения не требуется.

Однако врачи, не придерживающиеся принципов доказательной медицины, назначают огромное количество ненужных препаратов:

• Системные антибиотики. Одни из самых часто назначаемых — «Азитромицин» и «Амоксициллин». Начнём с того, что антибиотики вообще не работают против вирусной инфекции. Но врач может назначить антибиотик для подстраховки: чтобы инфекция «не перетекла в бактериальную». Но это неоправданная нагрузка на организм. Антибиотик нужен только при подтверждённой бактериальной инфекции. Если принимать его без показаний, может развиться антибиотикорезистентность — антибиотик перестанет воздействовать на бактерии. Антибиотикорезистентность — серьёзная угроза национальной безопасности и лично каждого пациента.

• Местные антибиотики. Из-за низкой концентрации действующего вещества местные антибиотики, например, «Полидекса», неэффективны. Исключение — препараты от наружного отита.

Ещё одна странная практика — капать в нос глазные капли с антибиотиком, например, «Вигамокс», «Тобрекс» или противомикробное — «Альбуцид». Нос и глаза — разные органы, и препарат действует в них не аналогично.

Действующее вещество «Альбуцида» — сульфацил натрия — эффективно против бактерий во влажной среде глазного яблока. Попадая в нос, препарат не успевает раствориться и подействовать, он моментально оказывается в глотке, а потом в пищеводе.

Также при боли в горле часто назначают «Граммидин». Его главный компонент — антибиотик, который неэффективен против вирусных заболеваний. Приём «Граммидина» и других пастилок и спреев от боли в горле может быть оправдан для снятия дискомфорта, но не для ускорения выздоровления.

• Противовирусные средства, к примеру, «Цитовир-3» или «Гриппферон». Противовирусных, которые борются со всем разнообразием ОРВИ, не существует. В медицине используются только точечные противовирусные препараты, например, «Ацикловир» при герпесе. Распространённый же «Цитовир-3» вообще не имеет упоминания об исследованиях на эффективность в авторитетных источниках: мы не можем быть уверены, как он работает и работает ли вообще. А действующее вещество популярного «Гриппферона» — интерферон альфа-2b — используется при лечении гепатита C и фолликулярной лимфомы: в авторитетных источниках нет исследований о лечении гриппа интерфероном альфа-2b.

• Антигистаминные препараты для снятия заложенности носа. Работают, только если отёк вызван аллергией. При этом одной таблетки недостаточно: эффект наступает при комплексной терапии.

• Антисептики — «Хлоргексидин» или «Мирамистин» для полоскания горла. Проблема в том, что безопасность и эффективность одного и другого препарата при лечении больного горла никто не проверял. Антисептики используют для обработки ран, а борются ли они с бактериями в горле — неизвестно.

Посчитаем, в какую сумму обойдётся визит в аптеку после назначения ненужных при ОРВИ препаратов:

• Системный антибиотик «Сумамед»: 200 мг/5 мл, порошок для приготовления суспензии — 562 руб.
• Местный антибиотик: спрей «Полидекса» — 535 руб.
• Таблетки для рассасывания «Граммидин» — 394 руб.
• Противовирусный препарат «Цитовир-3»: сироп — 336 руб.
• Антигистаминный препарат «Зиртек»: капли — 192 руб.
• Антисептик «Мирамистин»: раствор 150 мл — 533 руб.

Итого: 2552 руб.

Аптечка пациента клиники доказательной медицины обойдётся дешевле:

• Соляной раствор для промывания носа: можно сделать самостоятельно, используя обычную соль. Также можно купить готовый раствор для инъекций «Натрия хлорид» (30 руб.) или средства, подающие раствор под давлением, к примеру, спрей «Аква Марис» за 260 руб.
• «Ибупрофен» при выраженной боли в горле — 180 руб. При умеренной боли достаточно тёплого питья или мороженого — кому что больше подойдёт.

Итого: 440 руб.

Отдельная статья расходов — анализы и исследования. Она значительно дороже покупки лекарств.

В клиниках доказательной медицины в первичный приём отоларинголога входит осмотр эндоскопом — трубкой с камерой.

Как правило, осмотра с помощью эндоскопа и опроса пациента достаточно для постановки диагноза. Если у врача есть подозрение на бактериальную инфекцию, он назначает посев на бета-гемолитический стрептококк группы А.

Врачи, не следующие принципам доказательной медицины, часто назначают анализы на всякий случай. Например, на вирус Эпштейна-Барра, герпеса, на цитомегаловирусную инфекцию. Каждый такой анализ стоит от 500 до 1800 руб. А в среднем выходит около 8000 руб.

Но назначение таких анализов оправдано только при типичной клинической картине заболевания. К примеру, вирус Эпштейн-Барра сопровождается затруднением носового дыхания без соплей, увеличением лимфоузлов и миндалин, высокой температурой, симптомами интоксикации. Если всех этих симптомов нет, то и анализ на вирус не нужен: он ничего не покажет.

В этом и заключается суть доказательной медицины: опираться на данные исследований и использовать методы, которые оправданы и целесообразны в конкретной ситуации. Врач не должен полагаться только на собственный опыт, данные из устаревших учебников и мнение коллег. Доказательная медицина собирает информацию из большого числа источников. Поэтому выборка пациентов одного районного врача нерелевантна, чтобы делать выводы об эффективности лечения всей популяции.

В медицине информация быстро устаревает. Чтобы быть в курсе современных методов лечения, врачу приходится постоянно изучать научные публикации, посещать семинары и мастер-классы. Любая актуальная информация стоит денег. Например, курсы стоят от 3 до 50 тысяч рублей, а врач посещает их несколько раз в год.

Бесплатная информация чаще всего бывает рекламной. Если доктор недостаточно подготовлен, не читает медицинскую литературу на английском языке, его легко может очаровать фармацевтический представитель, рекламирующий свой продукт.

Чтобы быть подкованным, врач тратит на самообразование десятки, а иногда и сотни тысяч рублей в год.

Подписка на основной информационный ресурс о медицине UpToDate стоит $319 в год (20 тысяч рублей по курсу мая 2022 года). В UpToDate ежедневно появляются новые научные публикации, которые помогают врачам быть в курсе событий в своей специализации.

Помимо hard skills, современному врачу необходимо тренировать soft skills. К примеру, в нашей клинике периодически проходят тренинги по медицинской коммуникации. В институтах не обучают этому навыку, хотя он необходим для эффективной работы. От того, как врач умеет донести информацию о диагнозе и лечении, зависит комплаентность — приверженность пациента лечению.

Представим ситуацию: отоларинголог выяснил, что у пациента не просто ангина, а тонзиллит, вызванный бета-гемолитическим стрептококком группы А. Это бактериальная инфекция, требующая лечения антибиотиком. Если этого не сделать, могут возникнуть осложнения на сердце и суставы. Задача врача — не запугивая, убедить пациента принимать антибиотики. Если он просто пропишет лечение и объяснит в подробностях причины назначений, пациент может пренебречь антибиотиком. Например, когда нет высокой температуры и состояние терпимое.

В некоторых частных клиниках зарплата врачей напрямую зависит от того, сколько анализов и консультаций смежных специалистов прошёл пациент. Окладную часть намеренно устанавливают на минимум, а чтобы получать среднерыночную зарплату, врачу приходится искусственно повышать чек пациента. Пациент рассчитывает потратить 1500 рублей на визит к врачу, а в итоге оставляет в клинике от 7 до 15 тысяч рублей из-за анализов и консультаций с узкими специалистами.

В клиниках доказательной медицины другой подход: стоимость приёма изначально высокая — от 4000–5000 рублей. Но за эти деньги врач способен поставить диагноз, не перенаправляя искусственно к коллегам и не навязывая дорогостоящие анализы. Он постоянно учится, читает международные научные издания, поэтому обладает гораздо большим количеством знаний, чем коллеги, которые не занимаются самообразованием.

Зарплата врача в клиниках доказательной медицины зависит от его квалификации. Клинике невыгодно искусственно завышать средний чек за счёт анализов и смежных консультаций: тогда пациенты усомнятся в квалификации врачей и пострадает репутация компании. К клинике, которая позиционирует себя как доказательная, требования у пациентов выше.

Приведу пример, как знания помогают врачам ставить диагнозы без лишних исследований.

У тридцатипятилетней пациентки уже 15 лет болела правая половина головы. Боль появлялась периодически, потом исчезала. В один из эпизодов она пошла к неврологу и получила направление на УЗИ сосудов шеи, ЭЭГ и анализ крови. Врач изучил данные исследований и поставил диагноз: «асимметрия сосудов шеи». Объяснил, что у пациентки пережаты сосуды, поэтому нужен массаж и капельницы для укрепления сосудов.

Пациентка потратила на лечение 34 770 руб.:

• Два приёма невролога — 4200 руб.
• УЗИ сосудов шеи — 2100 руб.
• ЭЭГ — 2750 руб.
• Общий анализ крови — 720 руб.
• Массаж шеи: 10 сеансов —15 тысяч руб.
• 10 сосудистых капельниц — 10 тысяч руб.

Тем не менее лечение не помогло и голова продолжала болеть.

Пациентка обратилась в нашу клинику. Невролог на первой консультации выяснил, что у неё мигрень.

Всего медицина знает о 300 видах головной боли. Но чаще всего у людей встречается головная боль напряжения — до 78% случаев, или мигрень — до 20% случаев. Большинство диагнозов, связанных с головной болью, можно поставить на основании симптомов: частота головной боли, интенсивность, длительность приступа, локализация — как боль распространялась. Дополнительные лабораторные исследования чаще всего не нужны.

Мигрень имеет чёткие симптомы, которые квалифицированный врач не спутает с признаками другого заболевания. Так, при мигрени боль односторонняя, пульсирующая, усиливающаяся при физической нагрузке. Приступы длятся от 4 до 72 часов. Могут возникать раз в неделю, в месяц или в год, либо становятся хроническими с обострениями до восьми дней за месяц.

Поскольку мигрень возникает сама по себе (она не связана с травмами и другими заболеваниями), УЗИ и анализ крови ничего не покажут. УЗИ требуется только в случае подозрения на расслоение сонных артерий. Но в этом случае боль совсем другая: внезапная, громоподобная, которая нарастает за минуту и становится невыносимой.

Что касается «пережатых сосудов» — это несостоятельный диагноз. Он был распространён в прошлом, но современной науке известно, что сосуды невозможно пережать. В шейных позвонках расположены костные каналы, сквозь которые проходят сосуды. Они надёжно защищены, и никакой сдвиг позвоночника не может на них надавить.

Врач поставил пациентке диагноз мигрень, рекомендовал принимать триптаны — группа лекарственных средств для эффективного купирования приступа мигрени. Также назначил ведение дневника головной боли: туда нужно записывать частоту, длительность и характер головной боли.

Дневник боли помогает уточнить диагноз: ведь у пациента может несколько видов головной боли. А также крайне важно понимать, эпизодическая или хроническая головная боль у конкретного пациента. На этот вопрос бывает сложно ответить, ведь людям не приходит в голову считать количество дней с головной болью в течение месяца. Через месяц пациентка снова пришла на консультацию, но уже с заполненным дневником. А также она поделилась новостью: триптаны хорошо купировали приступ в начале головной боли.

Изучив заполненный дневник, врач подтвердил первоначально поставленный диагноз: эпизодическая мигрень без ауры. Количество дней с головной болью не превышало семи, приступы хорошо купировались триптанами. А значит необходимости назначать длительное профилактическое лечение не оказалось. Мигрень была под контролем.

В итоге пациентка потратила 9000 руб.:

• Два приёма у невролога — 8000 руб.
• Лекарство — 1000 руб.

Так, актуальные знания врача помогли пациентке справиться с болью и не потратить на это огромные деньги.

В государственных и некоторых частных клиниках приём у врача длится всего 15 минут. В редких случаях этого бывает достаточно, чаще всего нужно гораздо больше времени на тщательный осмотр, сбор анамнеза и ответы на вопросы пациента.

Время — ключевой фактор для диагностики некоторых заболеваний, например, расстройств аутистического спектра или СДВГ. Неврологу требуется около часа, чтобы понаблюдать за поведением ребёнка и сделать выводы.

Педиатру, как правило, тоже нужен длительный приём, ведь его задача — не только поставить диагноз и успокоить встревоженных родителей, но и научить их заботиться о здоровье малыша. Хороший педиатр должен объяснить, в каких ситуациях не требуется вызов врача, а когда, наоборот, стоит насторожиться.

Во многих клиниках доказательной медицины приём длится 60 минут. С точки зрения бизнеса длительные приёмы нерентабельны: в другой клинике за час могут принять четырёх пациентов. Это одна из причин высокой стоимости визита в клинику доказательной медицины. Пациенты потратили бы больше или столько же денег, если бы пришли на четыре приёма в обычной клинике.

Такой продолжительный приём не во всех случаях целесообразен. Иногда врачу нужно меньше времени, чтобы поставить диагноз или провести диспансерный осмотр. Всё зависит от конкретной ситуации. Например, первичный приём грудничка не может длиться всего 30 минут, иначе пострадает качество: врач не успеет ответить на все вопросы молодой мамы и дать рекомендации по уходу за малышом, кормлению и режиму сна. А диспансерный приём узкого специалиста перед школой или детским садом при отсутствии жалоб вполне может уложиться в 30 минут.

• Доказательная медицина — не синоним дорогой медицины. А синоним честной медицины. Её основной принцип — использовать только научно подтверждённые методы — позволяет быстро и точно ставить диагноз и проводить эффективное лечение. Его результат предсказуем и воспроизводим на миллионах других пациентов, в отличие от медицины мнений, в которой могут использовать препараты без клинических испытаний.

• Диагностика по методу «пальцем в небо» или «диагностика ради диагностики» всегда обходится пациенту дороже: и финансово, и морально, и физически — если упущено время.

• Аптечка пациента клиники доказательной медицины обходится в 2–3 раза дешевле: ему не назначают препараты, которые не работают, дорогие разрекламированные «фуфломицины» и антибиотики на всякий случай.

• Медицина — очень дорогостоящая индустрия, которая требует больших инвестиций. Обучение в вузе, непрерывное обучение после, доступ к международным информационным ресурсам — стоят недешёво. Чтобы постоянно совершенствоваться, хороший врач должен зарабатывать достаточно денег и иметь на это время. В результате он приобретает гораздо больше знаний и навыков, чем коллеги, которые после университета не занимаются самообразованием. Такой врач способен быстро разобраться в любых медицинских детективах и помочь пациентам, при этом даёт необходимую поддержку и внимание пациентам.