Кто выигрывает от использования 3D-шаблонов — пациент или клиника?

Добрый день, уважаемые коллеги, уважаемые пациенты. Меня зовут Давид Назарян, я доктор медицинских наук, челюстно-лицевой хирург, микрохирург и серийный предприниматель. Сегодня расскажу о хирургических шаблонах и их моделировании в стоматологии. Это направление с каждым годом развивается все активнее. Поэтому хочется, чтобы больше пациентов знало о чем это, зачем, сколько стоит и что делать, если вам их предлагают (или не предлагают).

Хирургический шаблон – это индивидуально изготовленный трафарет, который позволяет провести хирургическое вмешательство в полном соответствии с проведенным ранее 3D моделированием.

В стоматологии хирургический шаблон — накладка на челюсть, в которой предусмотрены направляющие титановые втулки с точно выверенными глубиной и углом наклона установки дентальных имплантатов. Для проектирования хирургических шаблонов сопоставляют цифрой оттиск зубных рядов (получаемый с помощью внутриротовых сканеров) и 3D КЛКТ - снимок.

В нашей стране ЗD-моделирование в стоматологии стало развиваться с конца 90-х годов, его пионерами были Сергей Андреевич Перфильев, профессор МГТУ им. Баумана, а также его коллега, кандидат физ.-мат. наук, Сергей Борисович Хохлачев. В 2007 году к ним присоединился мой будущий коллега Михаил Михайлович Черненький. В те годы трехмерных сканеров еще не было, для создания модели использовали только результаты КТ. Шаблоны «дорисовывались» с помощью компьютерной графики, ряд параметров они не учитывали и детали этих шаблонов проектировались на глаз, но уже и это было огромным прогрессом.

С Михаилом Черненьким мы познакомились в 2009 году в ЦНИИС. Подружились и начали делать совместные шаблоны для микрохирургических операций. Тогда впервые опробовали взятие трансплантатов из подвздошной и малоберцовой области. Затем стали активно внедрять 3D проектирование при обычной зубной имплантации. В сотрудничестве Михаилом Черненьким удалось поставить 3D-шаблоны для лицевой хирургии и дентальной имплантации на поток — сейчас такие шаблоны проектируются и изготавливаются за несколько дней.

С 2009 по 2013 годы я руководил хирургическим отделением «Юнидент стоматологии». Это сеть клиник, сначала их было три, сейчас — уже 12. Я стал главным имплантологом сети и привел туда многих хирургов, сделав имплантацию ведущим направлением. В большинстве клиник до сих пор сначала лечат кариес, каналы, и только через год пациент доходит до имплантации. Мы же выделили доминанту – сначала ставятся имплантаты, а потом делается все остальное. Имплантология стала ведущим направлением сети «Юнидент», а хирурги в этих клиниках стали opinion-лидерами. И когда мы начали активно внедрять 3D-проектирование, эти технологии стали распространяться в массы.

Когда я запускал собственный проект, имплантологический центр NКclinic, то был уверен: 3D-технологии – это базис качественного лечения. Без собственной полноценной 3Dлаборатории серьезная работа была невозможна. Нужны были дорогостоящие технологии, оборудование и софт.

Конечно, это подразумевало определенные риски. В принципе, когда открываешь клинику, то нет 100% гарантий ни на что, а тут целое новое направление. До сих пор клиник, имеющих собственную 3D-лабораторию, в Москве 5-6, не больше, а в России в сумме наберется всего около 40. Создание 3D шаблонов требует серьёзных усилий и финансовых вложений

Стоимость открытия 3D лаборатории в стоматологической клинике на тот момент (2013 г.) вышла около 200 тыс. долларов:

• Специальный 3D принтер NextDent

• Внутриротовой сканер 3Shape

• Программы для трехмерного компьютерного планирования, Nemotec и Dolphin 3D

• Расходные материалы и обслуживание

Когда понимаешь, что не можешь без определенного инструментария дать качественный продукт – вкладываешься вне зависимости от того, будет это выгодно или убыточно. Выгодно ли небольшим клиникам с оборотом менее 10 млн. покупать компьютерный томограф (около 5 млн. руб)? Пожалуй, да. Можно без него обойтись? Можно. Но в долгосрочной перспективе обязательно отстанешь от тех проектов, где он есть. И по качеству лечения, и по пациентской базе.

Если стоматологическая клиника приобрела микроскоп, он принесет видимую пользу уже через три месяца – каналы зубов лучше лечатся, десна лучше шьётся, чем под бинокулярами. Это – быстрый результат. Покупка, например, 3D-сканера не принесет немедленных результатов, но это ускоряет лечение, удешевляет закупку материалов, и со временем становится очевидно, что это было правильным решением.

Открытие 3D-лаборатории целесообразно только при наличии постоянного потока профильных пациентов (минимум 50 пациентов на 3D-моделирование в месяц), иначе это направление будет убыточно, оборудование будет простаивать, а материалы – портиться.

3D-шаблоны в хирургии – это продукт, который активирует новую потребность. Сейчас мы не мыслим своей жизни без смартфона, а 10 лет назад такой потребности у людей не было, телефоны были кнопочными. Любой новый продукт нуждается в сильной, убеждающей презентации. Подобная модель применяется в любом деле, в любом бизнесе, в любой структуре. Мы популяризируем эти технологии на протяжении 14 лет, сначала – среди коллег, а затем и среди пациентов.

Что хирургический шаблон дает на практике? Точность, быстроту, предсказуемость результатов. Безлоскутные техники, доступные благодаря использованию шаблонов, значительно снижают травматизацию, а значит послеоперационный период у пациентов протекает быстрее и вызывает меньше дискомфорта. При навигационных протоколах используется максимальный объем костной ткани для имплантации – расширяются показания к непосредственной имплантации при удалении зубов, появляется возможности избежать синус-лифтинга и других видов костной пластики.

Стоимость изготовления хирургического шаблона – 50-100 тысяч рублей. Когда пациенты видят результат операции, смоделированный на компьютере именно на их челюсти, видят инструменты, которые применяются индивидуально и изготавливаются специально для этой операции, то убеждать обычно не приходится. Я убежден, что в ближайшие годы пациенты будут приходить в клиники и говорить: «Я хочу операцию с трехмерным проектированием и 3D шаблоном».

Возникает иллюзия, что при применении 3D проектирования часть работы берет на себя машина. А как же руки, мастерство хирурга? Современный пациент уже редко задает подобные вопросы. Стало понятно, что хирург – не художник, а хирургия – точная наука. Мастерство хирурга заключается не в том, чтобы доверяться исключительно своим знаниям, ощущениям и опыту, а в том, чтобы мануально выполнить то, что было спроектировано на компьютере с точностью до 0,5мм.

В региональных стоматологических клиниках один специалист часто старается совместить несколько специальностей. Хирург занимается ортопедией, ставит коронки. Такой подход может работать при небольшом количестве пациентов. Я сам делаю 3D-проектирование всех своих ортогнатических операций, потому что есть ряд вещей, которые я пока не готов кому-то доверить.

Если врач принимает 5 пациентов в неделю и ставит 20 имплантатов в месяц, то в теории это возможно. Но если пациентов сотни и необходимо в каждом кейсе уделить должное количество внимания, тебя просто не хватит. Если ты занимаешься всем, ты не занимаешься ничем. Если ты углубляешься до молекулярного уровня в хирургии, то не можешь так же подробно изучить ортопедию, инженерию и 3D-технологии, потому что это отдельные профильные специальности. Поэтому, на мой взгляд, при работе с большим количеством кейсов, невозможно в должном объеме совмещать все эти направления, теряется профессионализм.

Для работы в 3D лаборатории нужны уникальные специалисты. Это отрасль на стыке математики и медицины. Для того, чтобы подготовить такого специалиста, нужно не меньше 10 лет практики. Михаил Черненький по образованию математик, но он обучался анатомии, ортопедии, ортодонтии, изучал физиологию, биохимию. Это универсальный специалист. И уже понятно, что потребность в подобных специалистах огромная и будет только нарастать.

Стоматология и челюстно-лицевая хирургия – это те отрасли российской медицины, которые мало уступают западным, а в чем-то даже сильнее. Ко мне регулярно прилетают пациенты из Канады, Германии, США и Израиля.

Российские клиники по технической оснащенности превосходят многие зарубежные. Многие клиники в Бостоне, Нью-Йорке и Калифорнии уступают российским. В России больше современных, продуманных до мелочей клиник, наши специалисты активнее используют современные технологии и ценят скрупулезность во всем – например, правильно подобранный шовный материал и прочие «мелочи». У нас придают большее значение «розовой эстетике» - внешнему виду десны и общей гармонии улыбки.

Наоборот, даже в американских учебниках по парадонтологии часто встречаются небрежные швы, грязные раны и т. п. За рубежом немного другая специфика, во многих странах важная задача врача – не получить штраф и избежать тюрьмы. Американские и европейские пациенты чаще обращаются в суды чем российские, поэтому зарубежные врачи стараются уберечь себя и свести к минимуму манипуляции, которые могут привести к финансовым потерям. Скажем, после удаления любого зуба в США назначают курс антибиотиков, перестраховочных действий со стороны специалистов больше.

Отличные современные клиники есть у нас и в регионах, такие как George Group во Владивостоке, клиника Луганского в Челябинске, знаю, неплохие клиники есть в Краснодаре и Новосибирске. Но подобные проекты – штучные, они организованы энтузиастами. Системной организации пока нет, и в целом в регионах уровень стоматологии слабее. Отчасти это происходит из-за специфики пациентов, в регионах хуже с финансами, у людей ниже требования и они реже ходят к стоматологам. Но и в регионах уже видны изменения к лучшему. Хотелось бы, чтобы эти изменения были более системными, массовыми, чтобы внедрялись отраслевые стандарты на всю индустрию.

По традиции: еще больше о стоматологии, хирургии и бизнесе в медицине – в моём телеграм-канале https://t.me/DavidNazaretovichNazaryan

На этом пока всё. Спасибо за внимание! Доверяйте своё здоровье профессионалам! Буду рад ответить на любые ваши вопросы в комментариях.