Денег слишком мало, а рака слишком много. История молодого врача-онколога

Привет. Меня зовут Павел, я врач-онколог.

И я хочу на своем примере рассказать важную информацию, которая, по статистике, пригодится каждому четвертому из вас.

Рак – это вторая из основных причин смерти в мире после инфаркта/инсульта. И болеют им не только пожилые, а часто вполне успешные активные люди, которые в свои 35‑45 впахивали 24/7, и про болезнь и смерть даже не думали.

Тем более, у нас реальная медицина не такая, как в репортажах по телеку (она еще жестче, чем вы себе представляете). Так что надо знать, где у нее «дыры», как с ней взаимодействовать в критичной ситуации и какие есть альтернативные пути.

Онкологией я решил заниматься за пару лет до поступления в медицинский, году в 2007, по телеку посмотрел какую-то документалку про рак. Про таргетные препараты – тогда это было самым крутым в терапии. Лечить людей от неизлечимой болезни передовыми лекарствами – самое то для моих амбиций, решил я. И поступил в мед. институт в своей провинциальной губернии.

На практику после 3 курса я пошел в наш областной онкодиспансер – «спасать жизни».

В принципе, когда в день онколог принимает по 70 человек, ему реально сложно быть киношным доктором, который всем сопереживает. Но там врачи просто огорошивали людей новостями типа: «У вас рак в III стадии. Оперировать вас уже поздно. А что вы хотели? Не надо было тянуть до последнего». Ни любви, ни тоски, ни жалости.

После той практики я понял 2 вещи:

а) в бюджетах денег на онкобольных критически не хватает;

б) работать онкологом в клинике, где нет мест по квоте на операции, нет оригинальных лекарств, нет сочувствия к больным – вообще ничего нет — это так себе работа.

«Пора валить» туда, где для врачей и пациентов все есть, решил я.

Как я переводился в Первый Мед им. Сеченова – это отдельная песня, грустная и долгая. Сколько я зубрил, чтобы «ликвидировать академическую разницу» и перевестись без потери курса! Это было почти нереально… Но я таки перевелся. Закончил в 2015, пришел интерном в один из московских онкоцентров. Вот уж где была школа жизни!

Это федеральный центр, т.е. поток пациентов со всей страны. Каждую неделю – какие-то новые для меня клинические случаи. Присутствовал на операциях такой сложности, что можно только аплодировать. Но и смерти видел регулярно.

Тут у меня серьезно пригорело от тупиковости нашего здравоохранения. Например, есть в онкоцентре аппарат HIPEC. Новый, крутой. HIPEC – это когда горячим химиопрепаратом буквально «прополаскивают пациенту кишки»: все пространство брюшины. Часто это нужно, когда при колоректальном раке, раке желудка и поджелудочной, яичников развивается канцероматоз – множество метастазов на брюшине. Пациенты с таким диагнозом живут по полгода. А после HIPEC – и больше 5 лет могут.

Круто! Но.

К буржуйскому аппарату нужны дорогие расходники: всякие трубки-катетеры и специальные картриджи. Но Минздрав их закупает раз в год и в 1,5-2 раза меньше, чем нужно. Где-то к сентябрю они заканчиваются. Купить их больше нельзя: тендер, госзакупки, в отчетном периоде клиника свое получила. Пациентам говорят: ждите 3-4 месяца, в январе до вас дойдем. А они даже до Нового года не все доживут. Но HIPEC – гордость отделения.

На фоне такой тупиковости – постоянные угрозы родственников пациентов. Постоянные потоки отзывов в интернете про «убийц в белых халатах». В принципе, я могу понять возмущение, когда люди с боем выбивают талон на ВМП (высокотехнологичную мед.помощь), полгода(!) стоят в очереди на операцию, готовят анализы, а потом им говорят: «Места по квотам закончились, после нового года идите за новым талоном». Все исследования к тому моменту надо будет переделывать, а это на 50 000 р. анализов. Но главное, за это время рак прогрессирует!

Лично мне еще, видно, в силу возраста, было очень тяжело наблюдать людей молодых. Смотришь на очередь пациентов – полно лиц до 45 лет. И не все привели пожилого родственника, многие – сами пациенты. Типичная история – работа 24/7, надо поднять бизнес, обеспечить семью, квартиру купить внутри МКАД, вот это всё. Какие обследования, доктор, вы что – я еще молодой, надо пахать, пока молодой. Кого прямо с совещания с внутренним кровотечением увозили, кто полгода таблетки от кашля ел, а у него рак легких. Люди чуть старше меня.

Все-таки, когда раком болеет бабуля 78 лет – ты ей хоть и сочувствуешь, и делаешь все возможное, но это как-то… закономерно. А когда перед тобой женщина 42 лет, которая всю молодость строила карьеру, а в 40 спохватилась рожать, делать ЭКО, гормональную терапию, и теперь сидит в шоке – у нее ребенку год, рак яичников и метастазы в печени – вот такое мне было тяжело.

Через год я попал в ординатуру в другой государственный онкоцентр, один из крупнейших и крутейших в стране. Тут я окончательно понял: онкопациентов в стране гораздо больше, чем может переварить наша медицина.

Тут каждый день отправляли домой людей, которых вообще-то еще можно было бы лечить и которые могли бы жить годы, нормально относительно их состояния. То есть люди уезжали из самого крутого онкоцентра страны без лечения – «доживать» сколько и как получится.

Но я не буду сейчас ругать коллег из государственных больниц. Или рассказывать истории, как в «бесплатной» больнице приходилось на самом деле платить.

Я лучше напомню: о том, как вытаскивали с того света, успевали вовремя, ставили верный диагноз – мало кто рассказывает. Такие счастливые люди в 90% случаев не задерживаются на лишнюю секунду, чтобы написать хороший отзыв в интернете, они спешат за дверь – жить. Их тысячи в год.

И вывод я сделал грустный: не надо хаять врачей. Претензии, скорее, к системе. Врачи могли бы делать гораздо больше: руками и головой. Но рук слишком мало, рака – слишком много, а голова — перегружена диким потоком пациентов и бюрократии. И не все лечится «руками», нужны препараты, оборудование и расходники к этому оборудованию. Физически врачи не могут провести больше приемов, сделать больше операций и «химий», они и так живут в своих больницах.

Вот с таким опытом летом 2018 я вышел на рынок труда – со своим дипломом и сертификатом специалиста, где было написано «врач-онколог».

Я был весьма уверен в себе: помимо полезных вещей, вроде инъекций/ капельниц/ документооборота – знал, при каких условиях какой препарат надо назначить пациенту, неплохо научился определять опухоли на УЗИ, мамограммах и МРТ, следил за новостями мировой онкологии и вообще был почти отличник. Плюс, рассудил, что в государственный онкодиспансер я всегда смогу вернуться, а в частную клинику – надо хотя бы попробовать.

Быстро понял, что меня нигде не ждут. Позвонил штук в 40 клиник, сходил на 6 собеседований.

Наконец, в «Медицине 24/7» мне сказали, что у них есть вакансия ординатора в отделении онкологии и иммунотерапии. И если я согласен на такую зарплату… Я был согласен! Во-первых, не просто онкология, а иммунотерапия. До сих пор я на практике с ней не сталкивался – только читал. Во-вторых, я прекрасно понимал с самого начала, что до зарплаты «звездного хирурга» еще надо дорасти.

В общем за следующие 3 месяца я узнал и увидел примерно столько же, сколько за 3 года интернатуры/ординатуры в государственных больницах. Ходил за опытными врачами, перечитывал их назначения, свои сверял с ними, многие препараты применял впервые.

Меня учили читать отчеты о молекулярно-генетических исследованиях опухолей, и на их основе подбирать терапию – и это помогало тогда, когда остальное уже не работает. Например, у мужчины рак почки, устойчивый ко всем стандартным препаратам. А по результатам генетического исследования назначили препарат, который используют против рака молочной железы у женщин. И он сработал. Мужик живет дальше.

Когда я впервые от поступления до выписки вел пациента с неоперабельным раком прямой кишки, назначал ему не то, что было, а то, что нужно, а потом на контроле увидел, что опухоль уменьшилась с 4,5 до 1,5 см – без хирургического вмешательства – у меня аж в носу защипало :) Назначил пациенту процедуру HIPEC в октябре, и не надо ждать до нового года – аппарат работает всегда. Причем HIPEC делает доктор, ученик Юрия Ивановича Патютко – профессора, хирурга, которого во всем мире знают. Школа!

Короче, я наконец увидел и пощупал ту профессию, которую воображал, когда был мелким. Настоящая современная передовая медицина – и не в земле обетованной или в немеччине, а прямо в Москве, в 30 минутах на метро от моей съемной квартиры.

Минусы у частной клиники по сравнению с государственной для врача, конечно, есть тоже. Против потока пациентов в государственных онкоцентрах, здесь – заповедник. В десятки раз меньше людей. Чтобы «набить руку» – не лучший темп. Зато больше необычных случаев. Рак языка. Рак анального канала. Саркома кисти. Таких людей не отсеивают из потока, а возятся с каждым, за каждого буквально борются и выхаживают. Я тут впервые увидел, как людей на IV стадии – активно лечат. Продлевают жизнь, а не выписывают домой помирать.

Отдельно скажу про обезболивание, потому что это самое, извините за тавтологию, больное. В государственных онкоцентрах с этим было сложно. Снова — тупиковость системы, где врач между двух, даже трех, огней: мольбы пациентов и требования Минздрава, протесты тех же пациентов и их родни: «Не надо сажать нас на наркоту!», и тут же – страх уголовки за потерянную ампулу. Очень часто врачи тянут с обезболиванием до последнего, просто чтобы «не связываться».

При этом, что удивительно, обезболивание — это самое дешевое в онкологии. Это вопрос иной раз сотен рублей. Но врачи избегают выписывать рецепты на опиоиды, чтобы не оказаться крайними, в случае чего.

В частном секторе с этим оказалось проще: тут при необходимости по каждому пациенту соберут консилиум и соберут нужное количество подписей, если пора назначать наркотические анальгетики. И в аптеке полный набор.

Плюс, квалификация: например, в государственном онкоцентре я не видел, чтобы пациентам, скажем, с метастазами в позвоночник делали вертебропластику – «цементировали» разрушенные участки кости, чтобы не защемляло спинной мозг (такое препаратами не обезболить). Можно это сделать, и человек нормально доживет свою жизнь, без боли и унижений.

Еще один минус – для врачей – в частном секторе нельзя расслабить булки и перестать учиться. Планка высокая, конкуренция жесткая. Всем оплачивают доступ к мировым научным онкологическим порталам, типа NCCN.org и UpToDate.Врачи все время ездят на стажировки то в Германию, то в Израиль, то в Италию. К нам тоже прилетают зарубежные медицинские звезды.

Ну и самый очевидный минус – деньги. Момент довольно тонкий. Например, упомянутая процедура HIPEC стоит 230 000 р. Генетический тест от 260 000 р. Та же вертебропластика для бабушки с раком молочной железы и метастазами в позвоночник и, соответственно, болевым синдромом – 600 000 р. Мне поначалу было дико неудобно называть людям такие суммы. Но в какой-то момент я понял: они имеют право знать обо всех возможных вариантах лечения и продления жизни, за любую цену. Лучше платно, но про жизнь, чем бесплатно и посмертно. Здоровье за деньги не купишь, но время – да. И не мне судить, сколько для человека стоит его время.

На ноябрьские праздники 2018 я мотнулся домой, в родной город. А там меня встретил хмурый папа и бледная мама. Со снимками в руках. На снимках – опухоль в правой молочной железе.

Знаете, к этому нельзя быть готовым, даже если ты врач.

На УЗИ в онкодиспансере маму записали на ближайшее число, 19-го. А было 3-е!

Я позвонил своему нынешнему зав. отделением. Через 1,5 суток маму уже приняли в наш стационар. Еще через неделю были готовы все анализы и результаты биопсии: РМЖ, «трипл-негатив», T3N2M0. Тройной негативный (самый агрессивный) рак молочной железы, III стадии, метастазы в регионарные лимфоузлы.

На 6 день маме установили порт-систему – специальный аппаратик, имплантируется под кожу в верхней части груди, через него можно до года вводить препараты и брать кровь на анализы. Тогда вены на руках от химии не пострадают.

На 8 день – первый курс химии. Еще через сутки отец уехал домой, а мы с мамой остались. К тому моменту, как дома только подошла ее очередь на УЗИ для уточнения диагноза, здесь она уже готовилась ко 2 курсу химии.

С тех пор прошел год. Маме сделали операцию здесь же, в клинике, где я работаю, провели еще курс химии и выписали домой. Несколько раз после этого она приезжала на химиотерапию и контроль. Все обошлось нам чуть больше, чем 600 тыс. руб. Папа продал Тигуан и пересел на бэушный Спортедж. Я полгода жил на 30 000 в месяц на одних макаронах, как во времена интернатуры.

Но мама с нами, и она в порядке. Две недели назад была в клинике, ее обследовали – метастазов нет, анализы в норме.

Последние 2 курса химии ей дались непросто, но, во-первых, у нее была грамотная терапия против побочных эффектов, а во-вторых, ее тут очень хорошо психологически подготовили, она не боялась, да и я был рядом.

Сейчас она вернулась на работу. Говорит, нормальное течение жизни настраивает на выздоровление.

Будьте онкологически настороженными. Это – ваша зона ответственности. Проходите диспансеризацию. Это же бесплатно, берите, пока дают! Особенно после 35 лет. Дети, следите за родителями!

И за собой следите! Я еще в ординатуре всех друзей заставил пробежаться по врачам на всякий случай. Прислал им несколько снимков КТ «молодых, здоровых, обеспеченных, счастливых, почти непьющих», показал, как выглядит гастростома и рассказал, как крепкие мужики от боли орут. Рак действительно молодеет.

Колоноскопию раз в год, гастроскопию – хотя бы раз в 2 года. Флюорографию, а лучше рентген легких. Если есть что-то хроническое – наблюдайтесь у врача, хоть раз в году. Заподозрили неладное, а врач говорит «не страшно» – перебдите, сходите к другому врачу, найдите второе мнение.

Если опухоль все же заметили не сразу, главное в лечении, говорю третий раз, скорость.

Если у вас вариант лечиться только бесплатно – апеллируйте к закону. Ваши права пациента прописаны в законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Не скандальте. Спокойно покажите, что вы знаете закон. Все отказы от врачей требуйте в письменном виде. Позвоните в страховую компанию, которая обеспечивает ваш полис ОМС – это почти всегда помогает ускорить оказание мед. услуг.

По закону, от момента постановки диагноза до госпитализации для получения квоты на ВМП (высокотехнологичная мед.помощь), должно пройти не больше 23 рабочих дней. Но сюда не входит время на пересылку документов по инстанциям. По факту выходит дольше.

1) Ваша задача – как можно быстрее собрать все нужные анализы и исследования. Рациональнее заплатить на этом этапе, чем собирать их бесплатно, по очередям, и упустить свою квоту. Квоты распределяются очень быстро, их меньше, чем пациентов.

2) Чтобы ускорить рассмотрение документов на квоту – вы можете отнести их в нужную клинику сами. Сэкономите время на пересылку. И рассматриваются личные заявления быстрее. Главное, убедитесь, что на нужных документах есть подписи лечащего и главного врача, и печать вашей больницы.

Но все же по скорости платная клиника – лучший вариант. Плохо это, хорошо – но на сегодня в России так. Это быстрее буквально на порядок, раз в 10. Конечно, частных клиник со своим стационаром даже в Москве единицы. Тем более, со специализацией на онкологии, тем более, если рак последних стадий. Но, по крайней мере, наша есть :) Без ложной скромности – протоколы NCCN и ESMO, оригинальные препараты, оборудование, врачи – всё как в Израиле или Европе.

Ну и помните: если вы молоды, здоровы и успешны – это временно. Подстилайте соломку: проверяйтесь, имейте заначку (полис ДМС). Учитесь у японцев: в 1990 году смертность от рака желудка у них была 34,21 на 100 000 человек, а когда они осознали проблему и стали ежегодно всей страной «глотать кишку» – делать гастроскопию с 18 лет – уровень смертности упал вдвое.